无症状SAS平板运动试验阳性是否应该早期手术尚缺乏大组病例随机临床实验支持
过去认为，无症状SAS是运动实验的禁忌症，主要是担心运动试验可能引起严重并发症。研究表明，经过改良的Bruce方案可以安全的应用于无症状SAS患者，并进行了一些小型临床试验。无症状SAS运动试验的阳性率约30%，表现为出现症状、心肌缺血、严重室性心律失常或运动后血压上升达不到预计值。一般认为无症状SAS运动试验阳性者的合理治疗方法是AVR，由于这些数据来源于观察性研究而非大组病例的随机临床实验，在美国心脏学会/美国心脏病协会和欧洲心脏病学会的指南中，只是将无症状SAS运动试验阳性者作为AVR的IIB类适应症。
无症状SAS的高危人群是否应该早期手术尚缺乏大组病例的随机临床实验支持
无症状SAS出现下列情况属于高危患者：（1）瓣口面积＜0.6cm/m2的SAS；（2）主动脉口峰值流速＞4.5~5m/s；（3）跨瓣压差和瓣口流速快速增加（每年＞0.3m/s）；（4）广泛瓣膜钙化；（5）左心室质量异常增加；（6）左室射血分数降低，<50%。瓣口峰值流速超过5m/s尤其是超过5.5m/s的无症状SAS（无论瓣口面积多大），无心脏事件生存率特别差，1年生存率为49%~81%，2年生存率为32%~48%，3年生存率为15%~37%，4年生存率为7%~21%。
Kang等对197例无症状SAS患者进行了手术和非手术的非随机性研究，患者左室射血分数均正常，主动脉瓣口面积＜0.75cm2，主动脉瓣口峰值流速＞4.5m/s，其中手术102例、非手术95例，平均随访约50个月。手术组患者无1例手术死亡和心源性死亡，仅有3人死于非心脏性疾病；而非手术的常规治疗组18人心源性死亡、10人死于非心脏性疾病。手术组6年的心源性死亡率和总死亡率分别为0%和2%，而非手术的常规治疗组6年的心源性死亡率和总死亡率分别为24%和32%（p＜0.001）。因此，有学者主张对存在1个或1个以上高危因素的SAS建议在出现症状前行预防性手术。然而，这种主张尚缺乏足够的证据，试验对象偏少，尽管进行了配对，但仍存在较高的选择偏差性，并且未手术组可能包括了一些当症状出现时拒绝手术的患者，而使未手术组的死亡率增高。因此，SAS是否应该在出现症状前预防性手术治疗仍需进一步评估，最好采用随机试验解决这一一直困扰医生的临床难题。
手术使无症状SAS的医疗费用增加
最近，Gada等人通过模型分析得出一个结论，主动脉瓣置换不仅增加死亡率和非致死不良事件，并且还会增加医疗费用。对于绝大多数无症状SAS患者来说最佳治疗策略是随访观察，只有预期猝死率达到13%或更高者，在症状出现前行预防性手术才是比较好的选择。
本刊评论：无症状性SAS患者需要更加严格的管理
对于SAS患者的管理和治疗是具有挑战性的课题，当前的各种指南推荐基本上是采取随访观察（wait-and-see）策略，即延迟手术直至出现症状，或者是满足出现重度左心室肥厚、运动试验异常等条件时方考虑AVR。一直以来，对这一策略的合理性存在着较大质疑。
AS的病理生理特征、诊断与分级
主动脉瓣的硬化与钙化往往从主动脉瓣的窦部开始，由于血流剪切力的作用使内膜损伤，随后出现炎症细胞浸润、脂质和钙质沉积和成骨样细胞的活化。随着病情发展，钙化部位通常会延伸到瓣叶尖端，从而使主动脉瓣瓣叶增厚、僵硬和运动受限。从主动脉硬化发展至中、SAS的平均时间间隔分别为6年和8年。左心室随着后负荷的日益增加而发生重构和肥厚。室壁厚度增加、容积/质量比率减小和心腔顺应性降低，引起左室舒张功能不全和左室舒张末压升高。肥厚使左室每克心肌的冠状动脉血流减少，即使没有冠状动脉疾病，也表现为冠状动脉血管扩张储备能力降低，出现冠状动脉血流分布不良、心内膜下缺血和心绞痛，而肥厚本身又使心肌对缺血损伤的敏感性增加，一旦发生梗塞，面积更大，死亡率更高。
临床结局的预测因子
年龄≤50岁的无症状SAS患者无AVR、心源性死亡和非心源性死亡事件的生存率显著高于年龄更大的患者。根据超声心动图主动脉瓣口血流速度和主动脉瓣瓣口面积随时间变化的速率可预测临床转归，与主动脉瓣口峰值血流速度低于4.5 m/s的患者相比，≥4.5 m/s的无症状SAS患者心脏事件（AVR、心源性死亡）的相对风险度升高；左室射血分数降低的无症状SAS患者，需要AVR和发生AS相关性心源性死亡事件的相对危险度增高；主动脉瓣瓣口面积每减少0.2 cm2，需要AVR和心源性死亡事件的相对危险度增加；无或仅有轻度主动脉瓣钙化的患者无AVR、心源性死亡和非心源性死亡等事件的生存率明显高于有中度或重度主动脉瓣钙化的患者；搏出功损耗、平均跨瓣压力阶差与左心室压力之比是无症状SAS患者发生AVR和心源性死亡等心脏事件的预测因子，搏出功损耗>26%的患者在随后的3个月中，发生心源性死亡或接受AVR的概率>30% 。
运动试验阴性患者预后较佳，可能不需要AVR治疗。定量运动多普勒超声能够为无症状SAS患者的预后提供有用的信息，从静息到运动峰值，平均主动脉跨瓣压力阶差升高18 mm Hg和AVA<0.752，是发生心脏事件（心绞痛、呼吸困难、晕厥、需住院治疗的心力衰竭、心源性死亡、AVR）的独立预测因子。电子束CT 显示的主动脉瓣钙化可预测患者无重大事件的生存率，主动脉瓣钙化还是无或仅有轻微症状患者无重大事件生存率的独立预测因子。与主观的超声心动图分级相比，电子束CT的优势是能够进行客观的钙化程度定量分析。
指南导向与症状驱使下的手术治疗
ESC指南建议对于无症状SAS的适宜AVR时机为：运动试验阳性、主动脉瓣口血流峰速每年增加>0.3 m/s或显著左心室肥厚。ACC/AHA指南推荐对于无症状SAS患者如伴有运动试验阳性、病情进展迅速、主动脉瓣口血流峰速>5.0 m/s，并且预期手术死亡风险低于1.0％时可选择AVR，而不符合上述情况者则建议随访观察的保守治疗。这种处理策略的考量，首先是基于观察到无症状AS死亡率低，因此手术可推迟至症状出现时；其次，许多年长患者可能在死于其他疾病之前尚不至于出现症状，甚至对于在某个时段需要手术的较年轻患者，推迟手术意味着1％~2％的患者可获得额外的生存期限；第三是鉴于人工瓣本身存在的风险，如生物瓣的退行性变、感染性心内膜炎的风险，机械瓣抗凝治疗的相关风险等。但是，这种考量忽视了患者一旦出现症状，其平均生存期仅为2~3年，猝死风险高；另外，所谓的症状可非常隐匿，为一般的病史询问所忽略。
无症状性SAS患者的管理策略
既往无症状的SAS患者一旦出现临床症状，即使仅有几个月的忽视，预后也会极差。因此，建议无症状性SAS患者一旦出现新发临床症状，应及时就诊。一些患者可能潜意识已经适应并降低自己的活动量，超过1/3的 “无症状”AS患者运动负荷试验可产生症状。但是，在运动试验中出现临床症状时要考虑以下因素：①并发的冠状动脉疾病症状与SAS症状相似；②不同患者症状的表述受个体体能状态影响，建议每位无症状性SAS患者都需接受6~12月的密切临床随访，如果在每相隔6个月的2次独立检查中，超声结果未提示疾病进展，患者应继续接受临床随访并每年行超声心动图检查。如果患者的临床状态发生变化，应尽快进行再评估。
大多数无症状SAS，最合理的治疗方案是密切随访观察。采取随访观察策略时，应当明确出现症状后应及时手术，意味着必须是在数周内而非数月内实施AVR。重视对于患者的随访和宣教工作，及时检出那些症状隐匿或由于刻意减少活动而无明显症状的患者，运动负荷试验或6分钟步行距离测试有助于临床判断。运动试验阳性或合并有1个以上高危因素者应及时行预防性手术，目前手术死亡率和并发症发生率都非常低。
SAS患者通常伴发高血压，对于无症状AS患者的高血压应积极控制。他汀类药物在延缓无症状性SAS病情进展方面的资料有限。对于合并高血压的无症状SAS患者，可能更应适时及早AVR，以保护左心室功能。
（编辑 孙煜）
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