无症状SAS在等待期间可能因日常运动而猝死
运动试验是一项评估AS安全有效的辅助手段，三分之一到半数无症状SAS患者的运动试验阳性，其表现为运动耐力下降，运动实验中出现症状或血压未升高到预期值，阳性患者往往在一年内出现症状而需要AVR，未手术者2年生存率不到20%（图2）。因此，无症状SAS应尽早AVR，而不宜等到出现症状才考虑AVR，以免在日常运动中发生猝死风险。
图2. 运动试验患者的生存率情况
无症状SAS在等待期间瓣口狭窄加重、年龄增加，使手术风险增加
AS患者主动脉瓣口面积平均每年减少大约0.1cm2，跨瓣压平均每年大约增加7mm Hg。但是，在一些患者中跨瓣压一年内可增加多达20 mm Hg。主动脉瓣钙化和狭窄越严重，狭窄发展和症状进展越快，如果患者主动脉峰值流速4m/s，绝大部分需要在2两年内行AVR，如果峰值流速＞5m/s则需在1年内进行手术。假如不及时手术，在等待出现症状期间，患者的年龄无疑会随之增加，手术风险必将相应增加。根据美国胸外科医师协会对心脏手术风险的评估标准，即使患者在这2年内没有出现其它合并症，如果年龄从73岁增大到75岁，绝对手术死亡风险率增加0.1%，总死亡率和严重并发症发生率增加0.5%。很显然，假设等待期间出现其它严重的健康问题，手术的风险会更高。因此，毋庸置疑在症状出现前的现在手术比2年后手术更安全可行，而等待除了会出现症状外，却不会使患者有任何获益。
由于AS与动脉粥样硬化在病因和病理机制上有许多相似之处，他汀类药物可以有效治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病，有学者曾将他汀类药物用于AS的治疗。不幸的是，几项随机试验发现他汀类药物并未能防止不同程度AS的病情进展或延缓症状的发生，因此，不能用他汀类药物治疗而将AVR推迟到出现症状。
无症状SAS在等待期间左心室肥厚加重，使手术风险增加
AS引起的压力负荷过重会导致左心室向心性肥厚，增厚的左心室壁能增加左室收缩力而有利于左室克服前向阻力排出血液，维持正常的血流动力学。但是，AS或其它心脏疾病合并左室肥厚会增加死亡率和心力衰竭的发生率，尤其是当合并有冠心病时更易发生。最近的一项近2000例AS患者行AVR的配对研究表明，合并严重向心性左室肥厚患者的死亡率和并发症发生率为无严重左室肥厚患者的两倍。因此，无症状SAS在等待手术的过程中左室肥厚加重使手术风险增加，尽早手术效果会更好。
患者的年龄和生活方式
80岁人群的自然死亡率要显著高于50岁者， 50岁人的猝死为家庭和社会带来的悲伤显然要远大于高龄者。因此，无症状SAS是否行AVR要考虑年龄因素和患者期望的生活方式。年轻和喜欢室外运动的SAS，宜在出现症状前尽早AVR。
当然，我们必须慎重权衡早期AVR的利弊，AVR的风险取决于患者的危险因素和术者的外科技术与经验，美国胸外科医师协会的统计显示，未合并冠心病及其他全身疾病的70岁老年男性SAS患者，AVR手术的死亡率为0.8%，死亡和严重并发症的总发生率为8.2%。因此，AVR是非常安全的，手术风险甚至低于无症状SAS患者的猝死风险。
反方观点：SAS不应在出现症状前行AVR
无症状SAS的手术风险超过不手术的风险
研究表明大多数SAS可以多年无症状（图3），每年猝死的发病率为0%~4.1%每年，平均约为1%。而＜70岁患者的AVR总体死亡率约为1%~3%，如果合并需要处理的冠心病则死亡率达到5%~7%，除了死亡，AVR后脑卒中的发生率为1.4%~4.8%。除了手术死亡率，AVR无论是用生物瓣或机械瓣，都会伴随相关的额外风险，如瓣膜的退行性变/功能衰竭、感染性心内膜炎的危险性增加和抗血栓治疗的相关并发症。因此，对SAS在症状出现前行预防性手术的风险高于不手术、病程自然发展的风险。对于绝大多数真正的无症状的SAS患者来说，随访观察并定期评估病情似乎是更合理的选择。
图3. SAS患者的病程情况
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