姚建民 北京军区总医院
随着人们生活方式的改变和社会的老龄化，主动脉瓣硬化、钙化与狭窄的发病率日益增高。年龄大于65岁的人群中，1/4存在主动脉瓣硬化，而约1/6的主动脉瓣硬化将发展成为主动脉瓣狭窄（aortic stenosis， AS），且一半的轻、中度AS患者将会发展为具有血流动力学异常的SAS。有症状的AS患者预后比较差，易于发生意外心脏事件，AVR是公认的最有效治疗方式；但是，1/3以上的SAS患者左室随后负荷增加而产生相应程度的重构和代偿性肥厚，因而不出现临床症状。对于无症状SAS患者进行AVR的适应症及手术时机争议还比较大。
目前美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）心脏瓣膜病管理指南对SAS的定义为主动脉瓣口面积≤1.0cm2（或0.6 cm2/ m2）或主动脉瓣口峰值流速≥4.0m/s，或平均跨瓣压差≥40mm Hg。
一般来说，主动脉瓣口血流速度测定的重复性最好，而主动脉瓣瓣口面积（AVA）和跨瓣压力阶差容易出现误差。超声的非侵入性跨瓣压力阶差测定与侵入性检查结果具有良好的相关性，因此较少使用心导管检查诊断AS。如果患者多普勒超声所测跨瓣压力阶差与临床体检结果不一致，又需要性行冠状动脉造影者可以行侵入性血流动力学检查。
三维超声、心脏CT和心脏核磁]可以作为AVA测定和确定AS严重程度的辅助检查方法，但这些影像学检查方式主要为主动脉瓣瓣口面积的解剖学分析而不是功能性分析，因此，我们通常低估AS的严重程度。
正方观点：SAS应在出现症状前行AVR
症状SAS在随访的间隔期可能出现患者并未意识到的症状或猝死
SAS合并有典型症状如心绞痛、晕厥或心力衰竭症状（主要是劳力性呼吸困难），唯一有效的治疗方法是AVR，以防止猝死。此外，AVR可以减轻患者的症状，最大限度的提高患者的生活质量。如果未及时行AVR，每月的自然死亡率为2%，3年死亡率高达75%（图1）。
图1. 手术与非手术治疗的疗效对比
无症状SAS患者即使每6个月随访一次，在随访间隔这段时间也可能正好是出现症状或猝死的窗口期。尽管比较好的解决方案是提醒患者，一旦他们出现典型症状必须及时告诉他们的主管医生，但是，这一策略是否有效尚不清楚；并且患者往往很可能根本就难以意识到自己的症状甚或否定这些症状。因此，由于他们不了解等待过程中临床病情的变化，而面临死亡的巨大风险。
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