首都医科大学附属北京安贞医院马长生
心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，其主要危害包括血栓栓塞并发症及心衰等。与正常人群相比，房颤可增加卒中发生率5倍，增加心衰发生率3倍，并增加住院率和死亡率。我国自然人群中的流行病学研究显示，我国的房颤患病粗率为0.77%，年龄标准化后患病率为0.61%。基于中国、日本、韩国和新加坡社区人群的流行病学调查显示，这些地区的房颤患病率在0.56%～1.6%之间。与欧美人群相比，调整年龄后的亚洲人房颤患病率相对较低。但有研究表明亚洲人的卒中风险是欧美人群的5～6倍。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查资料显示，房颤患者脑卒中的患病率为17.5%。胡大一教授等在全国18家医院进行的房颤脑卒中病例对照研究显示，我国房颤脑卒中的患病率为24.8%。我们对北京地区非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的相关研究发现，非瓣膜病房颤患者非抗凝状态下年缺血性脑卒中发生率为5.3%。目前我国有关房颤的流行病学数据相对匮乏，一项关于全国房颤的大规模流行病学调查正在进行中，有望进一步丰富我国房颤的流行病学资料。
尽管研究发现，调整剂量的华法林可使房颤卒中相对危险降低64%，疗效明确优于单用或双联抗血小板治疗。欧美注册研究发现，临床上约有40%～50%卒中的中高危房颤患者未接受华法林治疗。在我国，华法林应用率则更低，不到10%，约40%～60%的患者选择使用阿司匹林治疗，即使是急性缺血性脑卒中合并房颤的患者，华法林使用率也仅20%。对出血并发症的担忧是华法林应用不足的主要原因之一，其他还包括：起效慢，安全有效窗口很窄需要长期监测并调整剂量，代谢受药物或食物影响等。鉴于亚洲人可能比欧美人华法林相关颅内出血风险更高，低强度抗凝治疗是否有效、安全？日本的一项多中心、前瞻性、随机试验探讨了非瓣膜病房颤卒中二级预防中华法林抗凝的最佳强度。结果发现，低强度华法林抗凝（INR 1.5～2.1）似乎较常规强度抗凝（INR 2.2～3.5）更为安全，而对抗凝有效性无明显影响。该研究结果仍存在争议，在临床实践中INR目标值通常定为1.6～2.6。中国的一项小样本随机试验结果显示，在理想监测条件下，常规抗凝强度（INR 2.0～3.0）对中高危房颤患者有效并且安全，对此重要临床问题，尚需更为可靠的数据。
研究表明，新型口服抗凝药物预防房颤卒中不劣于甚至优于华法林，且不增加大出血风险。近年，新型口服抗凝药陆续通过临床试验并进入临床应用。RE-LY研究、ROCKET-AF研究和ARISTOTLE研究证实，新型抗凝药（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）在预防房颤卒中中不劣于甚至优于华法林。新型抗凝药相关卒中、体循环栓塞和出血风险在亚洲人群研究结果与国际研究结果一致（表1）。然而，新型抗凝药在亚洲人群应用中也存在不足之处，尤其是未应用过华法林的患者。新型口服抗凝药可能改变全球抗栓治疗模式。但其昂贵的价格可能将成为阻碍其我国广泛应用的重要因素。
表1RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE研究中亚洲房颤患者卒中、体循环栓塞和严重出血风险
尽管新型抗凝药不劣于华法林，其仍存在一些不足之处。研究表明，心房颤动时左心房血栓90%以上发生在左心耳，所以对于存在抗凝禁忌或出血风险高于获益的患者，左心耳封堵术对于预防栓塞可能是一个有意义的选择。PROTECT-AF研究初步证实了WATCHMAN左心耳封堵不劣于华法林，安全性方面的因素是其暂未通过FDA审批的主要原因，随着左心耳封堵器械的进步以及经验的积累，安全性明显提高（表2），另外研究显示心外膜左心耳圈套结扎术亦安全可行，其突出优势是避免了心耳内异物置入。总之左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充之一，尤其对于服用抗凝药物有禁忌症以及高龄、高出血风险的患者。国内这方面进展较为滞后，2005年马长生等首次报道了利用amplatzer房间隔缺损封堵器尝试左心耳封堵术，然由于器械相关原因未获成功，其后再未有人尝试。
表2卒中预防：watchman左心耳封堵装置的系列研究
同药物治疗相比，导管消融治疗房颤的优势之一就是能根治房颤，消融成功后患者有可能不需要终身抗凝治疗以预防血栓栓塞。从最近发表的几项观察性或回顾性研究结果来看，房颤成功消融后停用华法林似乎是安全的，但还缺乏较大规模、前瞻性的随机对照研究结果。目前指南指出，卒中高危患者即使消融成功后也不宜停止抗凝。尽管如此，对于消融成功后是否需要继续服用华法林还存在争议。房颤导管消融第二次全球调查显示，在17%的电生理中心，卒中高危房颤患者在成功消融后停服了华法林。房颤导管消融的主要挑战仍然是包括严重肺静脉狭窄、心脏压塞、食道瘘等并发症，Cappato报道的全球致死性并发症的发生率为千分之一，而在术者学习曲线阶段可能会更高，如何安全稳妥的进行培训和推广普及导管消融技术需要持续关注。自1999年开展国内第一例房颤导管消融以来，13年间导管消融治疗房颤在国内取得了巨大进展。从1998年的11例增至2007年的2620例，高龄、持续性房颤的比例、合并基础疾病及左房内径增人的患者比例逐年增加。尽管房颤导管消融操作较为复杂，学习曲线相对较长，随着技术的不断推广普及，我国能独立完成房颤导管消融的医生越来越多，一般较大中心均具备经验丰富、操作娴熟的术者。2011年，我国完成导管消融例数约15，000例，但同欧美发发达国家相比还存在明显差距。
总之，卒中预防为房颤治疗的重中之重，目前在这方面的认识和行动还不足。遵循指南，提高抗凝治疗率仍是目前的主要任务之一，非药物治疗手段可作为重要补充。