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【本期导读】
> 强化戒烟可减少心脏性猝死
> 利伐沙班用作血栓标准抗凝
> 外周动脉疾病治疗结局良好
> 细颗粒物暴露损伤内皮功能
> CETP抑制致心血管风险降低
> 贝特类药物对肾病患者有益
【Cover Story】
继2012欧洲心脏病学学会（ESC）ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南推荐STEMI患者强化他汀治疗，并直接推荐使用阿托伐他汀80 mg/d后，最新发布的2013美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）STEMI指南明确强调：“目前市售他汀中，只有阿托伐他汀唯一被证实可降低急性冠状动脉综合征（ACS）患者的死亡和缺血事件。”再次强调他汀应成为STEMI患者的常规治疗药物，且再次直接推荐阿托伐他汀80 mg/d。
1.新指南对STEMI患者脂质管理的推荐：Ⅰ类推荐：所有无他汀禁忌证的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗（B）。Ⅱa类推荐：STEMI患者检测空腹血脂参数是合理的，最好在发病后24小时内检测（C）。
2.新指南对常规使用阿托伐他汀80 mg的推荐： 指南强调只有高剂量阿托伐他汀（80 mg/d）唯一被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。因此推荐STEMI患者的他汀管理常规使用阿托伐他汀80 mg/d。
指南对阿托伐他汀的推荐是基于急性冠状动脉综合征早期强化降脂治疗研究（PROVE IT）和阿托伐他汀对急性冠状动脉综合征早期复发性缺血事件的作用（MIRACL）研究。两项研究均入选ACS患者，在PROVE IT研究中，1/3为STEMI患者。阿托伐他汀80 mg/d治疗均显著降低ACS患者的心血管事件。而在替罗非班到辛伐他汀（A to Z）研究中，辛伐他汀40～80 mg/d未能使ACS患者的心血管事件显著降低，且高剂量辛伐他汀（如80mg/d）的肌肉安全性受到美国食品药品监督管理局（FDA）警告。其他他汀均没有ACS硬终点阳性证据。
【时讯速读】
◆强化戒烟策略有助于减少心脏性猝死
Roopinder K Sandhu博士和同事近期发表于Circulation的研究证实吸烟是心脏性猝死（SCD）重要的可变危险因素。Sandhu指出，SCD风险随戒烟时间而下降，20年后和从未吸烟者相同，对于吸烟并患冠心病的女性，戒烟后SCD风险降低所需时间更长。
◆利伐沙班可用于静脉血栓栓塞的的标准抗凝治疗
美国血液病学会2012年会上，Harry Buller博士报告了有关治疗深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE研究，结果示利伐沙班预防静脉血栓栓塞复发的有效性与依诺肝素与维生素K拮抗剂类似，并可能和出血较少相关。亚组分析肯定在高龄、虚弱、肿瘤及大面积栓塞患者等高危人群中的结果。
◆良好的外周动脉疾病治疗可减少不良血管结局
一项最新发表于Circulation的研究显示，约一半因限制日常生活的外周动脉疾病而接受择期经皮血管重建的患者，并没有接受最佳药物治疗和/或遵循推荐的生活方式改变，如戒烟。此外，在介入治疗前服用阿司匹林和他汀的患者在6个月随访中需要再次接受血管重建治疗的风险大大降低。
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【指南解读】
AHA 2012 青少年心脏病筛查方法评价共识解读（中）
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◆婴幼儿筛查方法
共识指出，长QT综合综合征和离子通道异常是导致婴幼儿发生猝死的无症状性心脏病，早期诊断可以减少猝死的发生。12导联标准心电图被认为是长QT综合征最实用的筛查方法。意大利一项大规模筛查计划的数据支持这一观点，欧洲心脏病学学会也对此持赞同意见。然而，AHA认为12导联标准心电图作为长QT综合征的筛查方法仍存在许多忧虑。首先，婴幼儿心电图在解读上存在困难，不同的观察者对心电图的理解存在差异，即使是有经验的心脏专家，也可能不能识别长QT综合征的心电图特征；其次，目前的新生儿筛查主要是在分娩医院进行，在生后短期内，心电图检查的敏感性和特异性都很低，因此心电图检查应在出生后一周以上进行，这就要求社区医疗机构具备心电图检查的相关条件。共识认为，把12导联标准心电图作为长QT综合征的常规筛查方法纳入推荐尚缺乏足够的证据。共识指出，婴儿严重的先天性心脏病不能及时检出常导致死亡的发生。2009年，美国心脏协会和美国儿科学会发表了题为“脉搏血氧测定在新生儿先天性心脏病筛查中的作用”的声明，随后越来越多的研究证实了其筛查的有效性，并对正常范围值作出定义以减少假阳性结果，脉搏血氧测定作为婴儿先天性心脏病的筛查方法逐渐得到认可。共识推荐将脉搏血氧测定作为新生儿严重先天性心脏病的筛查方法。
【本期关注】
2012年心脏病和卒中研究的10大进展
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2012年美国心脏协会和美国卒中协会评选出本年度心血管和卒中研究中的10大进展：①延长心肺复苏时间可挽救生命；②生肌技术能让“不能跳动”的非心肌细胞转变为“可跳动”的心肌细胞；③活检心肌细胞提纯后置入患者心脏可改善心功能及减少瘢痕；④“隔离”肾脏可能是治疗高血压的关键；⑤儿童心脏移植和川崎病治疗新进展；⑥含糖饮料有害儿童健康；⑦心脏超声筛查风湿性心脏病；⑧医疗器械治疗卒中；⑨维持理想心血管健康状态可延长寿命；⑩心脏搭桥术更适合糖尿病患者。
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【名家访谈录】
现代化随机对照研究及AHA科学会议
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Robert Harrington教授：现任斯坦福大学医学院主席。曾任美国杜克临床研究所主任及杜克大学医学系特聘教授、心脏医生。研究方向为急性缺血性心脏疾病的抗血栓治疗，急性冠脉综合征发病机制及临床试验设计等。《国际循环》记者于2012年AHA科学年会会议现场对其进行了采访。
◆现代化随机对照试验（RCT）
研究医疗价值最好的方法为RCT。传统RCT对照组用药已由安慰剂转变为当前使用的药物，疗效好情况下再去证明更多的获益很困难，且研究规模大、花费高，可持续性很差。现在可借助信息技术迅速、高效的进行临床试验，如将RCT植入到患者电子健康档案系统中，这种方法正在研发中。TOAST试验入选瑞典近3/4合适的心肌梗死患者，将随机化植入质量改进注册研究中并调查血栓切除术对急性心肌梗死的影响，比传统RCT费用减少30%～50%。有些大型试验花费巨大，25%用于数据监察是巨大浪费，尤其目前向电子健康档案过渡阶段，可用可靠的统计方法进行数据检查。从电子档案中导出相关资料存入试验数据库，高效低成本，还可对数据进行异常值分析及根据需要搜集信息对问题进行限制。
◆现代化AHA科学会议
会议需要真正改变临床实践的研究结果，最新公布的临床试验可能会导致临床实践的改变，会议还创造平台使热点信息引起公众注意。除了最新公布的临床试验，今年选择了27个新试验和4个临床科学专门报告议程，和摘要不同，反映了临床实践的改变，多为来自各地的注册研究。会议找出能被引入会议中的外部事物如利用twitter和博客。AHA创设论坛使这些信息得以交流。
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【JACC精选】
◆细颗粒物暴露损伤内皮功能
MESA Air（动脉粥样硬化和空气污染的多种族研究）在一个大规模多城市队列中，评估长期和短期空气污染物暴露与血流介导的舒张功能（FMD）和肱动脉直径（BAD）之间的相关性。评估2000年每个参与者居住地长期PM2.5浓度。短期PM2.5浓度源自六个城市的中心地点日常监测。长期PM2.5浓度增加3μg/m3与FMD降低0.3%相关。在女性、非吸烟者、年龄较轻者和高血压患者，PM2.5与FMD相关性更大。FMD与PM2.5短期波动无显著相关。长期PM2.5暴露与内皮功能受损相关。J Am Coll Cardiol.2012; 60(21):2158-2166.
◆遗传性CETP抑制导致心血管风险降低
-Johannsen及同事探讨胆固醇酯转运蛋白（CETP）遗传变异是否与CETP抑制对缺血性风险和总死亡率的保护作用相一致。哥本哈根市心脏研究是一项前瞻性队列研究，包含1万余例受试者，随访长达34年。分析与CETP活性降低相关的两种常见CETP遗传变异。携带4个升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等位基因的受试者与不携带这种等位基因的个体相比，HDL-C水平升高14%，任何缺血性血管事件风险比0.76，总死亡率风险比0.88。这些结果提示，CETP抑制是一种有望降低心血管风险的药理学靶点。J Am Coll Cardiol.2012; 60(20):2041-2048.
◆贝特类药物对肾病患者有益
在心血管风险升高患者，贝特类药物治疗有少许心血管益处，但慢性肾病（CKD）患者净临床获益证据有限。Jun及同事纳入10项在CKD患者中开展或有肾脏相关结果的前瞻性、随机、对照贝特类药物治疗试验。在轻中度CKD（估算的肾小球滤过率[eGFR]≤60 ml/min）患者，贝特类药物改善血脂谱，伴血清肌酐轻度升高，但对终末期肾病风险无影响。在eGFR 30～60 ml/min的患者，贝特类药物降低主要心血管事件和心血管死亡风险，但未降低全因死亡率。这些结果提示，贝特类药物对降低CKD患者心血管风险有一定作用。J Am Coll Cardiol.2012; 60(20):2061-2071.
【e周争鸣】
心房颤动（房颤）导管消融指征问题
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◆正方观点：房颤导管消融的“室上速时代”将到来
目前房颤药物治疗的疗效仍未满意，大量临床研究证实了导管消融相对于抗心律失常药物在维持窦性心律和改善生活质量方面的优越性，最新指南亦提出“对无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，导管消融可作为初始治疗方案”。随着适应证的扩大及技术的推广，房颤（至少是阵发性房颤）导管消融的“室上速时代”即将到来。
◆反方观点：扩大房颤导管消融适应证为时过早
近年随着新器械、新技术的应用和临床经验的积累，导管消融正逐渐用于临床，成为药物治疗不佳的房颤患者的选择之一。一些电生理中心甚至认为，导管消融治疗房颤的适应证应放宽至大多数房颤患者，以至于不同层次的医院不顾自身条件是否具备，争相开展该技术。经导管射频消融治疗房颤的适应证仍应从严掌握，大规模推广应谨慎。目前，药物仍然是房颤治疗（包括抗凝预防血栓栓塞，转复和维持窦性心律以及控制心率治疗等）的主要手段。
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【读者之声】
针对之前e周快报话题“缺血性卒中二级预防：哪个更好——阿司匹林or氯吡格雷？”，有许多读者发表了他们的个人看法，现撷取有代表性的意见如下：
※山西现代妇产医院贺耀宗医生：我认为缺血性卒中二级预防，阿司匹林更好。理由：1、阿司匹林抗血小板机理更明确，效果更确实；2、有多年、大量人群、多人种实践经验；3、性价比高，耐受性好；4、不良反应明确，有一定预防办法。最主要的是有确切预防效果，便宜，老百姓长期用得起。
★以上读者可获赠电子礼品一份，请于下月初注意查收短信！
【微博传音】
@郭艺芳：很多高血压与糖尿病患者可无任何症状，多数高血脂患者无症状。但其对心血管系统的危害不取决于有无症状。因此建议大家每一两年检查一次上述指标，一旦发现异常则应在医生指导下正规治疗，即便无任何症状也要治疗。（12月21日）
@孟庆智（上海远大心胸医院心内科）：冬季锻炼同其他时节一样，运动量应根据天气情况和个人的身体健康状况来合理安排。遵循循序渐进、量力而行的原则。运动持续时间不宜过长，运动心率应控制在150次/分以下。对患有心肝肾等脏器疾病患者，须在医生指导下进行锻炼。（12月20日）
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