王焱 厦门市心脏中心
TRILOGY-ACS研究启示
TRILOGY ACS研究纳入仅接受药物治疗的ACS（不包括ST段抬高型心肌梗死）患者。研究者对9，326例分别接受普拉格雷和氯吡格雷治疗的ACS患者的临床事件进行了比较，其中27.5%的患者进行了血小板功能测定。2012年10月在新英格兰医学杂志发表其结果显示，接受这两种药物治疗的患者在临床终点方面无差异。
该研究留给我们的问题很多：为什么在该研究中，血小板反应性与临床预后之间无关联？这种缺乏关联的情况是否适用于其他P2Y12抑制剂(如替卡格雷)或其他类型的血小板抑制剂？临床实践中血小板功能测定的应用价值何在？是否抗血小板治疗方案更应该强调患者个体化的临床特点而定制？如何研究通过强化血小板抑制来改善ACS患者的远期预后？这些均有待进一步研究。
ARCTIC试验启示
在AHA2012科学年会上，RILOGY ACS血小板功能子研究发现，接受保守治疗的ACS患者的血小板活性与缺血事件之间无相关性。最近的ARCTIC试验，在2440例接受药物洗脱支架治疗的患者（70%为择期手术患者，30%为ACS患者）中，血小板功能检测没有带来临床获益，据血小板功能检测结果调整药物剂量对支架治疗的患者并无益处。ARCTIC试验与TRILOGY子研究不同，前者实际上是一项随机研究，旨在比较监测血小板功能（通过VerifyNow试验）和相应地调整抗血小板治疗与不进行监测及采用传统氯吡格雷治疗的效果。
ARCTIC是GRAVITAS的后续研究，后者显示氯吡格雷剂量加倍对高血小板反应性患者并无益处。ARCTIC研究允许进行更大范围的选择，包括增加氯吡格雷的剂量、换为普拉格雷以及增加IIb/IIIa阻滞剂，但仍未发现明确的获益提示。
ARCTIC试验的研究者Jean-Philippe Collet医师提到，血小板反应性比我们最初想象的要复杂的多。在某些情况下，检测血小板功能仍有作用，例如在患者有严重出血或支架血栓形成的情况下，但这项研究显示，使用这种检测没有指导所有患者治疗的作用。
血小板功能检测新方法探寻
TRILOGY血小板功能子研究告诉我们，单纯衡量ADP介导血小板激活这一单一标志物是不够的，血小板上有多种受体，我们仅仅检测了其中一种，显然存在不足。
目前血小板功能检测方法主要有四种：光比浊法测定血小板聚集率，血小板功能分析仪及verify now快速血小板功能分析仪，流式细胞仪法检测血小板激活标志物，血栓弹力图法。其中血栓弹力图法因其操作简单，可短时间内评估凝血过程，研究提示其与临床缺血事件相关性良好，有较好的应用前景，但尚需大规模多样本的研究完善其数据，确立其标准。抗血小板治疗的目标是增加抗血小板的效果且具有良好的安全性，要达到这一目标对血小板功能进行合理的评估尤其重要，目前血小板功能检测的问题在于，对个体患者的预测价值较差。不同的检测方法检测内容和意义不尽相同，缺乏统一性。结合体外血小板功能检测方法与遗传基因分析，制定个体化的抗血小板方案是今后发发展趋势。