戴启明 东南大学附属中大医院
主诉：患者男性，76岁。因“发作性胸痛九月，加重一月”入院。既往史：既往高血压病史10余年，无糖尿病病史。体格检查：BP 130/65 mm Hg，双肺未闻及干湿性啰音，心界无明显扩大，HR：57 bpm，律齐，未闻及杂音。辅助检查：心脏超声示左房扩大，左心室肥厚，左心室射血分数（LVEF） 56%。心电图（ECG）示完全性右束支传导阻滞，ST-T异常。肌钙蛋白I(TnI)：阴性。冠状动脉造影提示，左主干末端95%狭窄伴严重钙化；左前降支近端95%狭窄伴钙化；左回旋支近端完全闭塞；右冠状动脉近端80%狭窄，右冠至左回旋支建立侧枝循环（如图1～4）。
治疗策略
患者为左主干伴多支病变，首选冠状动脉搭桥术（CABG），但患者本人及家属均不接受外科手术，故选择经皮冠状动脉治疗术（PCI）治疗。我们的治疗策略是首先处理 LM-LAD病变，再择期处理右冠状动脉(RCA)和左回旋支(LCX)病变。因造影显示左主干(LM)和左前降支(LAD)病变均为高度钙化病变，决定先对靶病变进行旋磨，再用耐高压非顺应球囊预张，植入支架后再后扩张。
治疗经过
经右侧股动脉途径，送入7F XB3.5 指引导管至左冠开口，Progreat微导管支撑下送入Runthrough 指引导丝至左前降至远端，再经微导管更换为旋磨导丝。分别用1.25 mm和1.5 mm 旋磨头进行旋磨，16万转/分共旋磨30秒。送入BMW指引导丝至对角支远端，以保护对角支，在LAD内再送入一根BMW指引导丝作为伴行导丝，然后分别用2.5×20 mm普通球囊、2.5 ×12 mm和 3.0 ×12 mm 非顺应性球囊16～20 atm进行预扩张，支架仍然难以推送至病变处，换用3.0 ×10 mm Cutting Balloon再进行扩张，最后在左主干连着LAD近端顺利植入3.0 ×30 mm DES，并用3.0 ×12 mm NC Balloon 进行后扩张，造影结果满意。
讨论
冠状动脉内膜内严重钙化可导致球囊无法通过或球囊完全无法扩张或扩张不充分，使常规PCI无法进行。严重钙化病变中，旋磨技术几乎是PCI顺利完成不可缺少的一种技术。
研究显示，钙化病变在冠状动脉造影中发现率约占15%，而在血管内超声（IVUS）检查中阳性率约占85%，主要表现为内膜面钙化和外膜或斑块基底部钙化，前者对介入治疗影响大，其介入治疗的难点是造影评价钙化程度欠准确，球囊、支架通过困难和支架不能充分扩张，易导致血栓发生率增加及冠状动脉穿孔。因此钙化病变不宜采用直接支架术，在支架植入前需充分预扩张，预扩张多选择比参考直径更小及耐高压球囊充分扩张，轻中度的钙化病变，可采用切割球囊术，对于无法充分扩张的钙化病变，宜采用旋磨术。
冠状动脉内斑块旋磨术利用旋磨头高速旋转的“选择性切割”原理选择性地打磨钙化性斑块，从而使管腔扩大且平滑，提高球囊和支架的通过性和可膨张性，从而提高冠状动脉介入手术的成功率。并且旋磨术可有效去除钙化病变，为支架完全膨胀提供适宜的局部环境，改善血管壁顺应性，利于器械通过及支架更均匀、对称的扩张。
血管内超声是目前评估钙化最佳方法，但对严重狭窄的钙化病变，超声探头往往难以到达病变部位，可先采用小球囊预扩张，增大病变血管腔隙，以利于超声探头的通过。血管内超声的应用对于冠状动脉管腔直径的计算、旋磨头的选择、术前与术后的对比及术后随访都具有十分重要的意义。在可能的情况下，尽量采用血管内超声评估斑块的性质、钙化的程度和范围、管腔的大小，用以指导旋磨头和支架的选择。
本例患者为左主干严重钙化病变，其支配大面积心肌，在旋磨过程中应进行密切的心电血压监测，对于高危患者必要时可考虑预先放置主动脉球囊反搏泵和临时起搏器，以预防旋磨术后并发慢血流或心动过缓而导致暂时性心脏功能障碍和血流动力学不稳定。
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