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【本期导读】
>阿托伐他汀不降低患者的肌力
> PET灌注显像改善危险评估
>肾脏去神经术治顽固性高血压
>提高Cx43可降低心律失常风险
【Cover Story】
一项在美国Arizona州等地区进行的研究显示，对于院外心搏骤停的旁观者干预，采用只做胸外按压的复苏而非传统的心肺复苏，可显著改善生存率。作者将新方法叫做心脑复苏（CCR），以取代心肺复苏（CPR）。心搏骤停发生后，胸外按压取代了心跳，如果停止胸外按压，心搏和大脑血流则会中断。在心搏骤停后约10分钟内，血液仍然氧合良好，因此口对口呼吸并不必要，且两次口对口呼吸平均需要16秒，使胸外按压中断时间过长。但是，如果患者有呼吸暂停如溺水或药物过量，则需要口对口呼吸。目前，只做胸外按压的方法在许多亚洲国家已经实行，AHA也改变了推荐级别，以鼓励这个方法。
【时讯速读】
◆阿托伐他汀不降低肌力
美国Hartford医院的Beth Parker医生牵头的STOMP试验将468例患者随机纳入阿托伐他汀80 mg组或安慰机组。患者在6个月后或报告他汀诱发肌病的肌肉症状时接受运动试验（包括问卷、握力器、肘屈肌和膝伸肌力测试以及膝伸肌耐力运动）。STOMP试验的结果显示，6个月高剂量阿托伐他汀未降低患者肌力，但确升高了肌酸激酶（CK）水平，并可能导致肌痛。
◆AMPLIFY-TXT：增加1年阿哌沙班治疗可以安全减少远期复发静脉血栓栓塞风险
一项入选近2500例患者的随机试验提示，在对静脉血栓栓塞（VTE）抗凝治疗6～12个月之后，12个月两种剂量的阿哌沙班和安慰剂相比均可显著降低复发VTE风险。而未增加严重出血的风险，或严重出血/临床重要的轻微出血的复合结果的风险。Giancarlo Agnelli博士在美国血液病学会2012年会上进行报告，阿哌沙班2.5 mg或5 mg，每天2次“使用起来有效、安全、简便”。
◆PET灌注显像改善危险评估
Sharmila Dorbala医生和同事分析了来自4个中心，接受静息/负荷铷-82 PET-MPI检查患者的结果并指出：和CT冠状动脉血管造影不同，灌注显像提供了心肌血流信息，可检测潜在冠心病、侧支血流以及心肌对室壁应力的适应，并可用于肾功能不全患者。和单光子发射计算机断层显像相比，PET-MPI图像质量更好，对冠心病诊断特异性更高，对瘢痕和缺血的识别也更好。
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【指南解读】
2012 AHA 遗传学与心血管疾病专家共识解读（下）
随着人类基因组计划图谱的完成和基因高通量方法学的进展，人们对疾病的遗传易感性有了全新认识。新近发表了2012美国心脏协会（AHA）遗传学与心血管疾病专家共识，南昌大学第二附属医院的洪葵教授对该共识要点进行深入解读。
◆共识赞同基因学、健康与社会咨询委员会（SACGHS）观点
CMS 应对遗传检测的覆盖、编码、记账、支付采取一贯、透明、有据可依的处理程序，使患者能够获得准确、及时、可靠的基因检测，保证基因组学和遗传学研究的创新及检测技术的发展。最重要的是，将这些最新的检测技术和工具应用于患者，最终改善疾病预后。
◆第二代高通量DNA 测序技术的发展为心血管疾病遗传检测带来机会和挑战
目前缺少可供临床应用的人类基因变异标准数据库。美国国家生物信息技术中心（NCBI）广泛收录了各种数据和资料，但缺乏个体基因变异检测的结构和细节。共识建议寻找广泛赞助渠道，用于人类基因变异的基础设施及疾病相关基因数据建设。同时，鼓励商业化基因检测积极参与。对医疗机构、患者及其家庭积极宣教也非常必要。
所有医疗卫生专业都应该覆盖遗传学和基因组学的培训课程，为当前医疗从业者提供学术前沿知识和继续教育培训，向医学相关专业提供培训，增强培训者的培训能力。
◆结论
遗传学技术的迅速发展为心血管疾病带来广阔前景和挑战，这将会对以往的医疗政策、体制及过程产生重要影响。AHA 致力于心血管遗传学的创新性研究，最终安全、有效的服务于患者。该共识为医疗政策制订者指明了方向，使得心血管疾病遗传学临床应用更为健康有序的发展，从而造福于全世界心血管病患者。同时，对我国心血管疾病遗传筛查技术的推广应用指明了方向。
【本期关注】
甲状腺功能“正常”人群中，TSH水平升高增加心房颤动风险
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根据一项大型人群队列研究结果显示，新发心房颤动风险与甲状腺功能相关，即使亚临床甲亢，即TSH水平低而游离甲状腺素水平正常，也会增加心房颤动风险。
丹麦Gentofte大学医院的Christian Selmer医生介绍，本研究可能是“第一个在社区医院人群中评估甲状腺疾病和随后心房颤动风险的研究”。该研究队列包括2000~2010年间社区医院中586460例无心房颤动，接受首次甲状腺功能检查的人群，在超过3百万人-年的随访中，17154（2.9%）人发生心房颤动，其中54%为女性。与甲状腺功能正常的人群相比，有亚临床甲亢的患者发生心房颤动的调整后风险增加了30%，女性风险上升更明显。在显性和亚临床甲状腺功能减退的人群中，心房颤动风险降低。甲状腺素水平正常的患者亚组中，发生心房颤动的风险随TSH水平下降而升高。
【名家访谈录】
郭继鸿教授：主任医师、教授、博士生导师，北京大学人民医院心脏中心副主任。在中华医学会心电生理和起搏分会第十次全国学术年会上接受国际循环采访。
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心律失常治疗的研究进展
◆猝死预警的研究进展
一项流行病学报告对100例发生猝死的患者进行回顾性研究。研究发现，1/3的患者在猝死之前到医院后被诊断为猝死高危的患者；1/3的患者在医院发现一些异常的线索，但这些线索对预测猝死无意义；1/3的患者生前无任何医学记录。因此，我们可以认为目前临床医学对预警猝死仅有1/3的能力。德国慕尼黑心脏中心的Georg Schmidt教授提出了一项猝死预警新技术，即连续心率减速力（DRs）测定，用于心肌梗死后猝死高危患者的预警和危险分层。
◆间隔部起搏与心尖起搏对改善患者预后的差异
从理论上来讲，应该是更加提倡优化部位。起搏已经到了第三代生理性起搏阶段（双室同步起搏），希望起搏的位点不在右室心尖部或间隔。但是，最近一些大型循证医学研究认为心尖部位的起搏并未给患者带来更多害处。目前我认为间隔起搏或其他更好部位的起搏肯定是比心尖部起搏要优越一些。近期有资料显示，右室心尖部每起搏增加1%，可增加心房颤动的发生率，使心功能下降1%~2%。这方面有待进一步深入研究。
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【JACC精选】
负荷超声心动图正常但低于最大心率的患者风险高于达到目标心率的患者
对已知或可疑冠状动脉疾病的患者，负荷超声心动图（SE）是重要危险分层工具。SE正常但低于最大心率（<最大年龄预测心率的85%[APHR]）的预后价值存有争议。Bangalore 及同事开展一项包含14项研究、11 542例患者、平均随访时间32个月的荟萃分析。心电图和超声心动图图像正常的患者中，未达到85% 最大APHR 的患者硬终点事件的风险升高70%。与达到最大负荷试验的患者相比，SE正常但低于最大心率的患者心血管事件风险较高。J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1393-1401.
基于导管的肾脏去神经术治疗顽固性高血压的成本效益和临床疗效
Geisler 及同事建立了一个决策分析模型预测基于导管的肾脏去神经术（RDN）对顽固性高血压患者的长期心血管益处。在Symplicity HTN-2 试验中，RDN 使收缩压（SBP）从基线平均178 mm Hg降低32 mm Hg。该模型采用试验中所观察到的SBP降低，并应用从已发表文献所知的SBP和临床事件之间的相关性。该模型中，RDN 大幅降低心血管终点概率并提高生存率。该模型提示RDN节约成本的概率为20％，鉴于质量调整生命年的改善，RND 额外费用合理的概率为95％。J Am Coll Cardiol. 2012;60(14):1271-1277.
提高Cx43 表达可能降低心肌梗死后心律失常风险
Greener及同事在治愈的心肌梗死猪模型中评估连接蛋白43（Cx43 蛋白）表达、心肌传导速度和室性心动过速间的联系。共有20只猪前壁心肌梗死后，可重复诱导出持续性单形性室性心动过速，以2:1:1的比例随机分为3组：腺病毒介导Cx43（AdCx43）转染、Adβ-半乳糖苷醇转染或无基因转染。接受AdCx43 的动物在交界区的心电图碎裂较少且传导速度较快。只有40% 的AdCx43动物保持了可诱导性，而对照组则为100%。连接蛋白43基因转染代表心肌梗死后心律失常治疗的一种新策略。J Am Coll Cardiol. 2012;60(12):1103-1110.
>>详阅《国际循环》10月刊
【e周争鸣】
他汀的定位：是调脂药物，还是抗动脉粥样硬化药物?
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◆正方观点：根据胆固醇理论，胆固醇是动脉粥样硬化病变的主要成分，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化病变。他汀类药物首先应该是调节血脂药物。其抗动脉粥样硬化的作用主要是由于降低血LDL-C水平，进一步稳定甚至减缓动脉粥样硬化病灶的作用。降胆固醇作用是他汀治疗获益的根本机制，其调脂以外的作用只占次要地位，不应本末倒置，过分强调其多效性而忽略其降胆固醇作用。
◆反方观点：他汀已被证实在动脉粥样硬化始动因素的各个环节中都能有效发挥作用：①改善内皮功能；②抑制炎症反应；③抑制平滑肌细胞增生与凋亡；④稳定粥样斑块作用；⑤抑制血栓形成；⑥提高血液纤溶活性。因此，他汀的定位应为抗动脉粥样硬化药物。
>>本期互动：在临床实践中，您如何来对他汀进行处方，是作为“调脂药物”，还是作为“抗动脉粥样硬化药物”？欢迎就此发表观点参与互动，请发送IC+回复内容至13501140846 或登录国际循环网www.icirculation.com e周快报专区发表看法，我们将在今后的e周快报中选登。
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【微博传音】
@胡大一：【加快急性心肌梗死救治的关键】1.患者呼叫120，尽早接受专业急救；2.急救系统要和具备支架能力的医院通力合作，避免无序转运；3.急救车上心电图尽早传送到医院，直接启动导管室；4.尽快实施救治；建立“先救治后付费”机制；家属快速决策；力争把到医院至开始扩张血管（D2B）的时间控制到60分钟内。（11月30日）
@郭艺芳：心脑肾是一家，互相之间存在密切联系。多数肾病患者最终不是死于肾病本身，而是死于心脑血管疾病。从学术角度讲应将肾病做为卒中风险评估的指标之一，但是，由于评估方案越复杂就越难在临床推广，目前不适宜增加该指标。我国主推CHADS2评分、而未积极推广CHA2DS2-Vasc评分也是此方面原因。（12月11日）
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