钱杰 阜外心血管病医院
病例简介
男性，55岁；稳定型心绞痛1年（CCS 2级），最优化药物治疗，近6周病情加重；危险因素：高胆固醇血症、高血压、糖尿病史近十年、吸烟；4年前外院RCA近段置入药物洗脱支架，无心肌梗死病史。心功能NYHAⅠ级；血压135/85 mm Hg；超声心动图：左心室功能正常，射血分数=55% ；心电图：心率74 bpm。冠状动脉造影示：LCX弥散性病变，共三处，一处位于第一钝缘支前，一处位于第一钝缘支和第二钝缘支之间，一处位于远段； LAD一处弥漫性病变，狭窄程度40%～50%；RCA弥漫性病变，累及后降支。危险评估：LAD可保护，无旁路移植术指征；SYNTAX评分=22，EuroSCORE=2；无双联抗血小板治疗禁忌证。
治疗经过
行血流储备分数（FFR）指导的PCI。首先检测RCA，导丝从远段后降支处往近段pull back，测得FFR为0.60，置入一枚3.0*18 mm支架于RCA远段，复测FFR为0.77，尽管数据非最优，但对弥漫性病变而言可接受。对LCX采用点状支架术（Spot Stenting）技术，LCX FFR为0.61，置入一枚2.25 mm直径支架于LCX远段，复测FFR为0.69，遂决定Spot Stenting位于第一和第二钝缘支之间的病变，置入2.5 mm直径支架，复测FFR为0.86，结果可接受。检测LAD FFR为0.75，决定不予处理。随访3月，患者无临床症状。
讨论
这例长病变和小血管病变属于临床常见类型。为避免置入过多支架，实施以FFR指导的PCI。FAME试验证实FFR指导的PCI能减少主要不良心脏事件（MACE）发生率；FAME 2试验表明与最优药物治疗相比，FFR指导的PCI能减少稳定性冠心病患者的MACE风险。由于血管病变细小、长而弥漫，介入治疗难度较大，容易发生夹层等并发症，即使用小尺寸球囊也很危险。药物洗脱球囊可能是一种有前途的方法，但再狭窄是一个需要考虑的因素。况且，中国大陆目前还没有药物洗脱球囊。该病例在FFR指导下，RCA置入一枚支架，LCX置入两枚支架，是相当合理的处理。