王奎伟 青岛思达中狮国际心肺血管医院
患者老年男性，70岁，因“反复胸痛20年，加重2天”入院。
现病史：患者入院20年前开始出现反复活动后胸痛，伴有胸闷及肩背部放射痛。9年前于我院行冠状动脉造影（CAG）示左主干+多支病变，遂行冠状动脉搭桥术（CABG）。术中重建主动脉→大隐静脉→前降支；主动脉→大隐静脉→后降支；主动脉→大隐静脉→钝缘支，共3根桥血管。术后，胸痛消失。4年前，患者又出现活动时胸闷、痛，休息或含服硝酸甘油可缓解，行药物保守治疗。近4月来，患者述症状明显加重，活动耐力明显下降。症状低于一般体力活动情况下即可诱发，缓解方式相同。2天前，患者无明显诱因突发静息性、持续性胸闷、胸痛，含服硝酸甘油不能完全缓解。急诊于当地医院治疗，效果不佳，遂收至我院。
既往史：高血压病史20余年；DDD起搏器植入术后3年；脑卒中病史2年，现已恢复；阵发性心房颤动病史2年。
体格检查：T 36.0℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80 mm Hg，一般状况尚可，自主体位，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。肝脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：入院第1天：cTnT 0.135 ng/ml，CK 84 U/L，CK-MB 27.5 U/L，D-二聚体 0.30 mg/L，尿素氮7.6 mmol/L，肌酐113 μmol/L，尿酸540 μmol/L，葡萄糖5.29 mmol/L，总胆固醇 2.55 mmol/L，甘油三酯 0.56 mmol/L，HDL0.77 mmol/L，LDL 1.67 mmol/L。入院第2天：cTnT 0.285 ng/ml，CK 133 U/L，CK-MB 26 U/L。心电图：完全起搏心律。心脏超声：LA 50 mm，LV 59 mm，IVS 13 mm，LVPW 11 mm，LVEF 48%：左室前壁近心尖处变薄（5 mm），回声增强，局部膨出，成矛盾运动；主动脉瓣中度反流，二尖瓣轻度反流。冠状动脉造影（9年前）：左主干末端60%狭窄，前降支近端闭塞，右冠状动脉及回旋支近端均有超过75%的狭窄。
诊疗经过：
患者入院后，根据病史、症状及各项检查，初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠状动脉综合症，心功能I级（Killip分级），高血压病（3级，极高危），心律失常，起搏器植入术后。给予强化双重抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、降低心肌氧耗、营养心肌、控制血压等规范治疗。患者症状缓解，病情趋于好转，但仍有心绞痛发作。于住院后第3天，行冠状动脉造影，结果示：LM远端狭窄70%，累及LAD及LCX开口；LAD近端100%闭塞，LCX全程弥漫性病变并严重钙化，近端最严重处约95%狭窄；RCA全程弥漫性病变，近段最狭窄处约85%。桥血管情况：AO→LAD100%闭塞；AO→OM次全闭塞；AO→PDA桥血管远端吻合口狭窄80%。
讨论：
① 患者的靶血管，尤其是前降支远端条件不好，二次搭桥手术风险大，风险收益比差，效果不一定理想。② 患者的桥血管取材受限。③ 患者排斥二次搭桥（绝大多数类似患者拒绝二次手术）。因此，讨论后决定行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗。本着“越简单越好”的原则，我们考虑：① 因前降支系统、前降支桥血管闭塞，无法干预。前降支为慢性完全闭塞（CTO）病变，处理相对复杂，且患者前壁心尖已有室壁瘤形成，开通意义有限，且成本高、收益低，故放弃；② 右冠系统、右冠桥血管远端吻合口病变，处理难度大，而右冠自身血管近端最狭窄处可进行干预；③ 回旋支系统，回旋支桥血管体部病变，可进行干预。回旋支近端弥漫长病变且钙化严重，血管细小，直径小于2.5 mm，处理难度较其桥血管明显增大。
综所上述，最终决定进行部分血运重建，于右冠近段置入Partner 3.0×18 mm支架一枚，回旋支桥血管体部串联置入Partner 2.75×18 mm、2.75×24 mm支架两枚，手术顺利。出院后，患者按照冠心病二级预防指南严格规范用药。随访至23个月，患者院外可胜任一般体力活动，无不适。重体力活动时仍有心绞痛发作，含服硝酸甘油数分钟可缓解。
现今，随着PCI技术的日益成熟和器材的不断推陈出新，PCI的适应证越来越广。置入支架有时已不单是“治病救人”，而是“挑战极限、突破自我”。医学的发展终究是为了服务于患者，其根本是解除患者的病痛，改善其生活质量。介入医生不单纯是医治病变，更是医治患者。PCI治疗是心血管疾病治疗手段中的一种，但不是惟一。
本病例是一例频发心绞痛的高龄、高危、CABG术后患者，生活质量严重下降。回顾其冠状动脉病变：前降支系统、回旋支系统、右冠系统均有严重狭窄。从病变上来看，能够完成完全血运重建固然最好，但其难度及风险程度均明显高于获益本身。前降支CTO病变意味着更复杂的术式、更多的器械、更多的造影剂、更多的X线暴露以及更高的风险；回旋支严重钙化病变则意味着旋磨的可能。权衡利弊，本着“越简单越好”的原则，采用了最简单的术式，并充分结合药物治疗。虽然只对患者进行部分血运重建，但用最小的代价得到了较好的获益，是1例值得深入思考的PCI治疗案例。