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【本期导读】
>分析示TAVI风险的多米诺效应
>CT冠脉血管造影识别斑块类型
>睡眠呼吸暂停与房颤复发有关
>研究示低血镁和心房颤动相关
>减肥术对心脏异位脂肪的影响
>重度AS是否应在症状前行AVR
【Cover Story】
近期发布的最新版稳定性缺血性心脏病（IHD）治疗指南强调，生活方式改变和药物治疗应是绝大多数IHD患者的治疗基石，目的是降低过早心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险，保持活动水平和生活质量。新指南支持药物治疗作为稳定性IHD患者的一线治疗。治疗应首先进行生活方式干预，继而进行二级预防药物治疗。β受体阻滞剂是稳定性IHD患者缓解症状的起始治疗。如有禁忌证或不可接受的不良反应，或初始治疗不成功，推荐使用钙通道阻滞剂或长效硝酸酯。
【时讯速读】
◆整体分析显示TAVI风险的多米诺效应
瑞士Bern大学医院的Thomas Pilgrim医师和同事报告的一项新研究显示，有严重主动脉瓣狭窄（AS）和特定危险因素的患者经皮主动脉瓣植入术（TAVI）后，发生穿刺点或出血等围手术期或院内事件时，卒中或死亡风险升高。与此相反，无这些危险因素的严重AS患者则不易发生这些并发症。Pilgrim总结，院内事件的危险因素开启了一个事件链，最终导致死亡。
◆CT冠状动脉血管造影可识别“正常”动脉中的明显斑块
近期，意大利Parma大学的Annachiara Aldrovandi?博士及其同事作的一项研究显示，CT冠状动脉血管造影（CTCA）可用于识别梗死相关动脉有明显斑块，但传统冠状动脉造影仅显示正常或轻度冠状动脉病变的急性心肌梗死患者。作者总结，“在我们的研究中，CTCA显示冠状动脉粥样硬化斑块数量很多，而传统的冠状动脉造影则低估了这个数量。”
◆睡眠呼吸暂停与心房颤动消融术后复发有关
日本Tsukuba大学的Yoshihisa Naruse博士和同事作的一项小型研究结果显示，阻塞型睡眠呼吸暂停（OSA）患者射频消融术后心房颤动复发风险较无OSA的患者升高超过2倍。而使用持续正压通气（CPAP）可减少复发率。Naruse等说，研究为探索CPAP治疗是否能降低射频消融术后心房颤动复发风险随机对照临床试验提供基础。
>>详阅www.icirculation.com
【指南解读】
2012 AHA 遗传学与心血管疾病专家共识解读（中）
随着人类基因组计划图谱的完成和基因高通量方法学的进展，人们对疾病的遗传易感性有了全新认识。从最初依赖于疾病家族史，到基因分型、特殊基因检测等先进技术进行疾病遗传学评估。同时，基因遗传学新技术也带来道德、伦理和法律方面一系列新问题。新近发表了2012美国心脏协会（AHA）遗传学与心血管疾病专家共识，南昌大学第二附属医院的洪葵教授对该共识要点进行深入解读。
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◆临床医生和心血管遗传学中心的专家应对基因检测的开发、解释及实施等多方面进行参与和指导
有经验的检测中心应建全管理决策及流程，包括基因检测时间，基因检测结果解释，及检测结果对患者和家庭的临床意义，通过对整个家系的评估更好解释基因检测结果，提供遗传检测咨询，指导患者临床决策。由于第二代高通量DNA 测序技术在某些特定方面存在一定局限性（例如三核苷酸重复序列），对于临床基因检测有效性的管理和评价显得尤为重要。尽管孟德尔遗传疾病和特定基因变异之间的关系已明确，但是，特定基因变异的临床意义尚未明了。共识建议在基因检测有效性管理方面，应考虑孟德尔遗传病本身的复杂性。
为增加心血管疾病遗传检测的临床可行性，建议美国国立卫生研究院（NIH）和其他赞助机构提供相关研究基金，以支持致病基因发现、提高基因变异致病性评估能力、确定基因型-型关系、明确疾病发病机制。
◆共识建议在临床使用药物前，需先明确药物基因组学信息
基因多态性会导致药物效应在不同个体间发生变化。共识建议在临床使用药物前，需要先明确药物基因组学信息。以氯吡格雷和CYP2C19 功能缺失变异为例指出，基因多态性无疑有助于患者预后，但基因型指导药物治疗的实施过程并不容易。这需要来自专业协会、FDA、药物遗传学研究网络、药费支付来源和患者多方面努力。共识建议在临床实践中合理纳入基因预测风险信息。
【本期关注】
低血镁和心房颤动相关
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据对Framingham后代研究的最新分析，血镁水平低和心房颤动风险升高相关。美国Pennsylvania大学的Abigail May Khan?博士和同事观察到血镁水平和心房颤动之间的非线性关系。血镁水平处于最低四分位区间的患者，心房颤动风险升高。
研究者对3530例进行常规体检且基线时无心房颤动和心血管疾病的受试者进行研究。近20年随访结果显示，和血镁处于最高四分位水平的受试者相比，血镁水平≤1.77 mg/dl的受试者发生心房颤动的风险增加54%。研究者说，镁在包括钠-钾ATP泵在内的心脏传导系统中起着作用。因低血镁而导致泵功能紊乱或变化可能在“心肌兴奋”中扮演着一定角色。
【名家访谈录】
周玉杰教授：主任医师、博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院副院长，北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。获得卫生部认证的冠心病、心律失常、起搏器、先心病四项介入准入证书，并获得冠脉介入及先心病两项全国准入培训师资格。曾获“北京市卫生系统领军人才”、“卫生优秀科技人才”等荣誉称号。主要研究领域是介入性心脏病治疗技术，冠状动脉介入治疗、射频消融治疗等。擅长复杂、高难度和高风险的冠状动脉介入治疗、射频消融治疗及埋藏式复律除颤器的植入手术。
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介入心脏病学最新进展
◆PCI术后抗栓治疗进展
目前指南推荐支架置入术后双联抗血小板治疗（DAPT）持续12个月，血栓高危患者可延续到18个月左右。对于存在氯吡格雷抵抗的患者，增加抗血小板药物剂量、三联抗血小板药物治疗、双联抗血小板治疗基础上加用ω-3不饱和脂肪酸或更换新型抗血小板药物都是应对氯吡格雷抵抗的方法。我国临床上较多选择前两种方法用于改善氯吡格雷抵抗。而在欧洲，新型抗血小板药物受到重视，目前ESC指南已把新型抗血小板药物替卡格雷和普拉格雷列为一类推荐药物。
◆中国经桡动脉介入治疗发展现状
目前介入治疗途径有两种：经股动脉途径（TFA）和经桡动脉途径（TRA）。与TFA相比，TRA介入治疗有诸多优势，如出血并发症低，住院天数短，费用减少，死亡率降低，安全性提高，患者舒适度增加。当然，TRA也存在不足之处，由于桡动脉血管管径较细，要求介入医生有较好的穿刺技术，另外，还需了解桡动脉变异情况，学习桡动脉介入特殊操作技巧，因此，TRA介入治疗学习曲线长。总体而言，TRA得到越来越多医生的青睐，中国一些大型医院TRA介入治疗占介入治疗总数的90%以上。中国TRA介入治疗快速发展，目前已在国际上处于领先地位。
>> 请登录国际循环网长城会专题 http://gwicc.icirculation.com，聆听更多专家访谈录音，浏览中英文对话全文。
【JACC精选】
◆肥胖减弱C反应蛋白和冠状动脉钙化的关联
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Gupta及同事探讨体重指数（BMI）是否改变C-反应蛋白（CRP）与动脉粥样硬化的关联。达拉斯心脏研究受试者中，检测CRP和多种动脉粥样硬化表型包括冠状动脉钙化（CAC）、主动脉壁厚度（AWT）和主动脉斑块负荷（APB）。在正常和超重男性以及体重正常女性中，较高的CRP水平与CAC患病率升高相关，但肥胖受试者中，在男女性别无此关联。与此类似，CRP、AWT和APB之间的关联随着BMI升高而减弱，在肥胖者中无显著关联。结果提示，肥胖者中，CRP对动脉粥样硬化风险预测可能无用。J Am Coll Cardiol.2012;60(13):1148-1155.
◆大型注册研究显示他汀类药物和糖尿病间的关联，证实他汀类药物的益处
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Wang及同事利用来自台湾卫生系统研究的数据，研究他汀类药物应用与糖尿病发病间的相关性，以及随后的结果。中位数7.2年期间，他汀类药物应用者的糖尿病年发病率显著较高，而主要不良心血管事件和院内死亡率较低。进一步分析估计，他汀类药物每治疗202例患者，1年预防1例致死性事件；每治疗301例患者，1年发生1例新诊断糖尿病。J Am Coll Cardiol. 2012;60(14):1231-1238.
◆减肥手术对心脏异位脂肪的影响
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Gaborit及同事探讨减肥手术（BS）诱发的体重减轻对心脏异位脂肪（Efat）的影响。心脏Efat围绕心肌和冠状动脉，与心肌细胞或血管外膜之间无任何间隔；它释放生物活性分子，通过扩散穿过冠状动脉壁。23例肥胖患者在基线和BS后6个月进行1H-磁共振波谱分析确定心肌甘油三酯含量（MTGC），磁共振评估心外膜脂肪量（EFV）、心功能以及CT腹部内脏脂肪（VAT）。BS显著降低BMI、皮下脂肪、VAT和EFV。MTGC无显著改变。与VAT减少相比，EFV的减少有限，与BMI或VAT减少的百分比无关。结果提示，EFV可能由不同于脂肪异位存储的过程所触发。J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1381-1389.
>>详阅《国际循环》10月刊
【e周争鸣】
重度主动脉瓣狭窄是否应在出现症状前行主动脉瓣置换术?
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◆正方观点：重度AS应在出现症状前行AVR
无症状重度主动脉瓣狭窄（SAS）在随访的间隔期可能出现患者并未意识到的症状或猝死；无症状SAS在等待期间可能因日常运动而猝死；无症状SAS在等待期间瓣口狭窄加重、年龄增加，使手术风险增加；无症状SAS在等待期间左心室肥厚加重，使手术风险增加；无症状SAS是否行AVR还要考虑年龄因素和患者期望的生活方式。年轻和喜欢室外运动的SAS患者，宜在出现症状前尽早AVR。
◆反方观点： SAS不应在出现症状前行AVR
无症状SAS的手术风险超过不手术的风险；无症状SAS平板运动试验阳性是否应该早期手术尚缺乏大组病例随机临床实验支持；无症状SAS的高危人群是否应该早期手术尚缺乏大组病例的随机临床实验支持；手术使无症状SAS的医疗费用增加。
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【微博传音】
@胡大一：【不能承受之意外】歼-15研制总指挥罗阳同志执行任务时，突发心肌梗死，不幸牺牲在工作岗位上。英雄突然离世让人扼腕叹息，留下极大遗憾和悲剧！健康是个人与社会发展宝贵资源，无人能承受健康意外。对冠心病而言，半数以急性心肌梗死或猝死为首发症状。呼吁大家重视预防，尽可能避免悲剧发生！（11月29日）
@孙宁玲：我们研究显示：高原低氧状态下，系统血管阻力明显下降。并发现具有ACE基因Ⅱ型者高原适应性强，而DD基因型高原适应力弱，易发生高原反应。研究同时发现：随着血浆肾素水平增高，高原反应的症状在加重。对进驻高原工作的人群建议：进行ACE基因及肾素活性检测，以了解是否会发生高原反应，及早作出对策。（11月18日）
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