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【本期导读】
>血脂检查前禁食并无必要
>BMI升高增加高血压风险
>肌钙蛋白的最新专家共识
>AHA/ASA强调防高盐食品
>2012ESC心衰指南热点透视
>DM患者房颤与高血压有关
【Cover Story】
“尽管他汀似乎可能增加高危患者的糖尿病风险，但这并不应妨碍我们使用他汀，因为这个微小的风险远不能和其大大减少心血管事件的作用相比。”美国Oregon健康与科学大学的Barton Duell博士近期在讨论该领域5项新研究时这样总结。Duell注意到5项研究都显示他汀使用者的糖尿病发病率增加，但增加的绝对风险较低，且风险大小与治疗前糖尿病风险和他汀剂量成正比。利尿剂、β受体阻滞剂和抗抑郁药和他汀联用和对糖尿病风险增加有协同效应。
【时讯速读】
◆大型研究显示血脂检查前禁食并不必要
要求患者在检查血脂前禁食很多个小时的要求可能很快就会成为历史。尽管目前指南仍推荐检查总血脂和血脂各亚分类水平之前禁食至少8小时。近期，美国Calgary大学的Davinder Sidhu和Christopher Naugler博士的报告发现，血脂水平在禁食或非禁食状态下差别很小。J Michael Gaziano评论：“禁食对于总胆固醇和HDL-C的影响很小，不足以弥补空腹检查对患者、实验室等不便。”研究也存在局限性，分析假设不同的取血时间无系统偏倚、无用药或重复检验的数据等。
◆BMI升高增加终生高血压风险
Hasan M Shihab及同事的一项追踪随访医学生近50年的研究显示，一生中任何时间的体重增加都会增加患高血压的危险。研究者在1947年开始的Johns Hopkins先驱研究中的1132例白人男性中分析BMI和患高血压的联系。经平均46年的随访，508例男性患高血压。研究显示青年时期肥胖和高血压密切相关。超重也增加高血压风险。研究显示青年人预防肥胖的重要性。“减肥总是件好事，但保持体重则是个挑战。”Shihab说。
◆你吃了多少盐？警惕6种高盐食品！
吃盐太多会产生包括高血压在内的各种健康问题。但你知道很多常见食物都含盐过多吗？你需要小心的并不只是薯条和薯片。在11月7日的美国“全国健康饮食日”上，AHA/ASA进一步强调对钠盐的关注，及6种高盐食品：面包和面包卷、比萨、禽肉、汤、三明治。调查显示，超过75%的钠摄入来自加工食品和餐馆食品。食品店和餐馆里的AHA标志可帮助消费者找到健康食品。钠不仅影响心脏健康，还影响身体状况。过多的钠可使脸、手指和四肢肿胀。
>>详阅www.icirculation.com
【指南解读】
2012 ACCF经导管主动脉瓣置换临床指南解读（下）
经导管主动脉瓣置换（TAVR）对于极高危重度主动脉瓣狭窄（AS）、本身不适于或因合并其他并发症而无法进行主动脉瓣置换的患者提供一种全新的治疗方案。将来，这项技术也可应用于低风险的患者。目前，全球已有40 000例患者接受这项手术。2012年TAVR指南由ACCF/AATS/SCAI/STS发表，北京安贞医院许春雷教授就指南要点进行解读。
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◆术后并发症及处理
应用磁共振加权成像（MRI-DWI），有报道脑缺血发生率可达68%～84%。在PARTER试验中，应用改良兰金评分（modified Rankin score）≥2，在术后30天和1年的脑卒中发生率TAVR要高于SAVR，分别是3.8% vs. 2.1%；5.1% vs. 2.4%。
◆新患者群体和新的研究设计
术中注意防止阻塞冠状动脉开口并应用较大瓣膜，防止瓣膜不相匹配引起的瓣周漏。不对称的二叶主动脉瓣在TAVR瓣膜释放过程中不易形成圆形瓣环，导致瓣周漏的发生。因此，主动脉瓣二叶畸形的患者曾是手术禁忌证。但目前已有三家中心已开展此项技术，尤其是加拿大组做的较好。随着新的瓣膜设计出炉（例如瓣膜本身带自封膜），此项技术有可能得到突破。
在STS评分标准中，≥8分的患者有10%接受SAVR，而这些是TAVR的潜在患者。新的研究已经把STS评分≥4分作为TAVR的手术对象，该研究正计划同时进行Sapine和Core-Valve的手术，对低风险人群的手术适应证进行评估。
【本期关注】
对肌钙蛋白解读的最新专家共识
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由美国心脏病学学会（ACC）牵头，7个专业协会共同公布关于进行肌钙蛋白检测的时机以及如何解读结果的联合声明。声明由L Kristin Newby和Robert Jesse博士牵头的委员会编写。
共识强调：“肌钙蛋白水平升高代表可能存在心肌坏死，但这并不提供任何病因学提示”。声明指出，随着技术进步，研究者会发现更多引起肌钙蛋白轻度升高的疾病。在解读肌钙蛋白水平升高时，应结合患者的临床表现和心肌梗死的可能性。联合声明还附上最近完成的第三版心肌梗死通用定义，该定义规定诊断心肌梗死必须有肌钙蛋白水平。而由来自多国的52名专家联合声明再次确认肌钙蛋白是检测急性心肌梗死的最佳生物标志物，且为不同临床情况下肌钙蛋白设立阳性阈值。
【名家访谈录】
李为民教授：哈尔滨医科大学第一附属医院心血管病医院院长、心血管疾病研究所所长、主任医师、博士研究生导师、博士后流动站指导教师、黑龙江省级重点学科带头人。现任中国医促会心血管病委员会副主委，中国医师协会心血管内科分会常务委员，2010年当选美国心脏病学院院士。主编和参编多部论著、教材。发表国家级学术论文150余篇。
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2012 ESC 心力衰竭指南热点透视
◆舒张性心力衰竭诊断及治疗进展
舒张性心力衰竭即射血分数保存的心力衰竭（HF-PEF），在诊断方面欧洲心脏病学学会2012 年心力衰竭指南中强调以下方面：①典型的心力衰竭症状；②典型的心力衰竭体征；③左室射血分数（LVEF）正常或仅轻度降低，且无左心室扩大；④存在相关结构性心脏病和/或舒张性心功能障碍。在此着重强调超声心动图对诊断HF-PEF有重要意义。
治疗方面，新指南指出目前尚无有效降低HF-PEF发病率和死亡率的药物，但控制相关疾病非常必要。同样，在收缩性心力衰竭患者证实有害而不推荐的药物在HF-PEF也不推荐，同时指南不推荐 ACEI和醛固酮受体拮抗剂合用基础上加 ARB，三者合用会增加肾损害和高钾血症风险。
◆HF-REF 与HF-PEF患者治疗用药选择
在控制合并心房颤动的心力衰竭患者心室率方面，建议射血分数降低的心力衰竭（HF-REF）患者使用β受体阻滞剂和地高辛，前者明显优于后者，不主张用有负性变力性非二氢吡啶类药物，但必要时可用氨氯地平或非洛地平。而对于 HF-PEF患者，可选择β受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB 药物。
◆ACEI 和醛固酮受体拮抗剂的地位与前景
新指南再次肯定血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和醛固酮受体拮抗剂的重要地位，推荐所有心功能Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭患者，若无禁忌，均应将 ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂作为常规药物（I，A）。同时新指南推荐心力衰竭患者合并室性心律失常患者应尽量充分应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。
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【JACC精选】
◆肾动脉去神经术可能提高肺静脉隔离治疗心房颤动的有效性
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Pokushalov及同事假设，在高血压控制不良的患者，肾动脉去神经术（RAD）可对心房颤动（房颤）模式产生有益影响。一项随机双盲研究，在有耐药性高血压的AF 患者中，比较肺静脉隔离（PVI）基础上增加RAD与PVI加药物治疗的疗效。1年后，接受RAD加PVI治疗的患者中观察到收缩压和舒张压显著降低。12个月时，69%的PVI加RAD组患者无房颤，PVI组患者中仅29%无房颤。结果表明，RAD不仅有助于控制高血压，还可能降低AF风险。J Am Coll Cardiol.2012;60(13):1163-1170.
◆糖尿病患者心房颤动风险与肥胖和高血压，而非糖尿病有关
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既往研究已发现，2型糖尿病（T2D）个体中，房颤的发生风险升高，但尚不清楚风险是否与糖尿病或其相关代谢改变有关。Schoen及同事综述来自参与女性健康研究的30 000多例女性卫生专业人员的数据。有T2D的女性新发AF的可能是无T2D者的近两倍。校正基线混杂因素的多变量分析后，风险大大减弱，校正随时间推移AF危险因素的改变后，该风险不再显著。虽然这项研究证实T2D与AF发生之间的显著相关性，但该数据提示，升高的风险主要由其他房颤危险因素介导，尤其是肥胖和高血压。J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1421-1428.
◆射血分数正常的低梯度主动脉瓣狭窄与预后不佳有关，手术可获益
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在射血分数保留的患者中，计算所得主动脉瓣面积（AVA）与压力梯度之间的不一致导致有关狭窄实际严重程度的不确定性。Clavel及同事开展一项病例匹配研究，比较低流量（左室射血分数≥50%， 但每搏输出量指数<35 ml/m2），低梯度（平均梯度<40 mm Hg）、严重（AVA≤1.0 cm2）主动脉瓣狭窄（AS）患者与高梯度严重AS和中度AS患者的临床结果。低梯度AS患者的5年生存率较低。低梯度严重AS队列中，主动脉瓣置换与生存率改善相关。结果提示，低梯度AS并未排除临床严重狭窄的存在。J Am Coll Cardiol.2012;60(14):1259-1267.
>>详阅《国际循环》10月刊
【e周争鸣】
致心律失常性右室心肌病的分子机制？
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◆正方观点：致心律失常性右室心肌病是心脏干细胞疾病。
致心律失常性右室心肌病（ARVC）是以右心室心肌细胞被纤维脂肪组织所取代为特征的原发性疾病。机能学研究提示，由细胞核斑珠蛋白和β-连环蛋白影响而被抑制的经典WnT信号通路，是ARVC病原学的可靠机制。它会使脂肪生成因素表达增强，细胞生成表达减弱，从而导致心外膜第二生心区的一部分心脏祖细胞分化为脂肪细胞。这个机制可以解释ARVC主要和右心室相关。因此，ARVC是首个被识别的心脏祖细胞分化中断疾病。
◆反方观点：致心律失常性右室心肌病是心脏闰盘疾病。
ARVC是致心律失常的机制宏观结构上是心肌纤维变性，微观结构上是细胞间偶联异常，而分子结构上则是离子通道病。心肌细胞通过闰盘进行电偶联和机械偶联。大鼠实验中，在发生明显心肌病变之前，先出现心脏闰盘异常。闰盘超微结构的变化，会导致钠电流下降，暴露于钠通道阻滞剂时心律失常导致的死亡率增加。因此，ARVC的临床特征可能与心脏闰盘结构，包括缝隙连接的显著重构相关。
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【微博传音】
@心内科医生哈医大二院：解放医生，就是解放医疗的生产力，这是2006年我们向上提出的基本观点。虽然这种解放可能会使得某些部门少了权力，少了一些财富，但是却可以带来医疗服务体系真正的革命。回归专业化，回归医疗工作人员、专业人员的固有属性是人间正道。（11月18日）
（简介：牛春峰，主任医师、教授、硕士生导师、病区主任。日本浜松医科大学循环内科博士。美国纽约奥本尼医科大学心血管研究中心博士后。）
@荆志成医师：突然想起一件值得祝贺的事情！荆志成医师最近被当选为新一届的权威杂志：European Respiratory Journal（欧洲呼吸杂志）的编委。真的挺不容易，差点给忘了发布！新一届的编委，研究肺动脉高压和肺栓塞的专家占据大多数。令人深思！（11月19日）
@张海澄：治病是手段，救人是根本。不应关注病，更要关注人。下医治局症，上医治未病。身心不宜分，医病兼医心。（11月15日）
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