郭艺芳 河北省人民医院
小型流行病学研究与观察性临床研究均提示，牙周疾病患者发生ASVD的风险明显高于无牙周疾病者。AHA风湿热、心内膜炎与川崎病委员会以1950年至2011年发表的537篇高质量文献为基础，分析总结认为牙周疾病与ASVD之独立相关，但二者之间可能不存在必然的因果关系，前者可能不是后者的致病因素。虽然有短期研究发现治疗牙周疾病有助于降低全身炎症反应水平并保护血管内皮功能，但迄今并无证据表明这些措施可预防ASVD并改善患者预后。
危险因素与致病因素的概念
长期以来，很多临床医生对于疾病的危险因素与致病因素这两个重要概念存在模糊认识，甚至常常将二者混同。实际上，这两个概念存在着本质区别。所谓危险因素，是指疾病的发生与该因素存在密切关系，亦即该因素存在时某种或某类疾病发生率将增高。但该因素未必具有明确的致病效应。换言之，危险因素只是反映该因素与某种或某类疾病之间具有数理统计学联系。而致病因素是指一种因素与某种或某类疾病之间存在着明确的因果联系。例如，受教育水平低可成为艾滋病发病的危险因素，但前者不是后者的致病因素；吸烟既是冠心病的危险因素，也是其致病因素。对危险因素与致病因素两个概念的混淆，可能会导致我们临床研究方向的错误。例如，关于糖尿病与心血管病之间的关系，目前有充分流行病学数据支持糖尿病是心血管病的危险因素，但无证据证实前者是后者的致病因素。倘若二者之间只是在数量方面存在密切关系，而不存在必然的因果关系，通过药物治疗降低血糖水平则难以减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。近年来先后结束的多项大型临床试验恰恰说明了这一问题。因此，虽然糖尿病与吸烟均被视为心血管病的重要危险因素，但二者与冠心病之间的内在联系可能存在本质区别。
“共同土壤”（common soil）学说
关于牙周疾病与ASVD之间的关系亦是如此。虽然有许多研究表明患牙周疾病者ASVD患病率显著高于无牙周疾病者，牙周疾病因之被视为ASVD的危险因素，但牙周疾病对ASVD有无致病作用尚有待探究。“共同土壤”学说的提出，有助于我们更好地认识危险因素与致病因素之间的关系。“共同土壤”学说的核心涵义是指多种疾病之间可能具有共同的致病因素。例如，随着年龄增长，老视、失聪、骨质疏松、男性前列腺增生、冠心病等疾病的发病率逐渐增高。从流行病学角度看，老视、失聪、骨质疏松等与冠心病发病率之间存在着密切的数量关系，故可将其视为冠心病的危险因素，但这些所谓危险因素显然与冠心病发病之间无因果关系，是增龄这一“共同土壤”将其联系在一起，因此，治疗老视、失聪与骨质疏松并不能减少冠心病的发生。又如，肥胖是糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病的“共同土壤”。虽然糖尿病、高血压、血脂异常均被视为冠心病的危险因素，但高血压和血脂异常同时又被证实为冠心病的致病因素，而迄今并无证据表明糖尿病是冠心病的致病因素。因此，积极合理的降压调脂治疗牙周疾病与ASVD之间的关系存在两种可能可以降低冠心病的发病风险，而降糖治疗却不能改善心血管预后。
牙周疾病与ASVD之间的关系存在的两种可能
牙周疾病与ASVD之间的关系存在两种可能：其一，牙周疾病的确是ASVD的致病因素。若属此种情况，积极治疗牙周疾病有望显著减少ASVD的发生；其二，二者可能是在“共同土壤”基础之上所发生的两种疾病。如作者在本文中所述，牙周疾病与ASVD之间存在诸多共同的危险因素，如增龄、吸烟、糖尿病等。具备这些危险因素者既易发牙周疾病，ASVD的发病风险同样也增加。若属此种情况，治疗牙周疾病则可能对ASVD的发病风险无明显影响。只有有效控制二者共同的发病基础，才可能降低牙周疾病与ASVD的发生率。基于现有研究结论，牙周疾病与ASVD的关系可能属于后一种情况。因此，对于牙周疾病患者，减少心血管疾病发生的有效措施只能是积极控制导致疾病发生的“共同土壤”。
小结
由AHA主导的这一研究结论以及以此为基础所颁布的科学声明，初步阐明了牙周疾病与心血管病之间的关系，进一步完善了心血管疾病的防治策略。尽管目前尚不能就此作出最终结论，但基于现有证据与认知，我们不应寄希望于通过干预牙周病变降低心血管病风险。
AHA所完成的这一研究以及在此基础上所颁布的科学声明的意义，不仅仅在于进一步完善了牙周疾病患者ASVD的防治策略，对于正确理解心血管疾病其他危险因素与ASVD的关系也具有重要启示。目前多种疾病或病理生理学状态被认为与心血管疾病的发生有密切关系。这些因素中，有些已被证实为致病因素（如高血压、高胆固醇血症、吸烟等），而其他一些因素（如高血糖、高甘油三酯血症、焦虑/抑郁等）的致病性尚有待证实。对于致病作用尚不明确的危险因素，应将心血管疾病的防治重点放在对其共同致病基础（如热量过剩、缺乏运动、肥胖、吸烟、酗酒等）的干预方面；而对于具有致病作用的危险因素，则应在积极改善生活方式的基础之上，积极有效地控制相关危险因素（如降压治疗、降胆固醇治疗、戒烟等）。