许 骥 李博宇 首都医科大学宣武医院
病例介绍
男性，64岁 ，因“发作性胸痛11年，再发并加重1个月”入院 。患者11年前因急性广泛前壁心肌梗死入首都医科大学宣武医院CCU，进行急诊左前降支（LAD）介入治疗，于LAD近段置入支架1枚。并于2周后行择期PCI，于左回旋支（LCX）中段置入支架1枚。右冠状动脉（RCA）造影示中段狭窄60%，未介入干预。术后一直规律服药，1年内活动耐力良好，无胸痛、胸闷等症状发作。10年前再次出现劳累时胸痛，行造影复查发现左冠状动脉（LCA）支架内轻度管腔丢失，但RCA中段原病变明显进展，狭窄80%，置入支架1枚。术后一直坚持服药，10年来一直无症状发作。直至1个月前再次出现活动时胸痛，入院行造影复查。
既往史：高血压20余年，近10年一直服用倍他乐克、洛丁新降压，血压控制良好。曾因反复头晕行脑血管造影示颈动脉严重狭窄，于5年前行左颈动脉支架术，右颈动脉内膜剥脱术，术后无明显头晕等症状。
体格检查：BP：120/74 mm Hg，HR：64次/min；心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺无明显干湿啰音，双下肢无水肿。
近期门诊用药：阿司匹林100 mg Qd；舒降之20 mg QN；异乐定50 mg Qd；倍他乐克25 mg Bid；洛丁新10 mg Qd。
辅助检查：ECG：窦性心律，完全左束支传导阻滞 ；生化检查：ALT 28 U/L，CRE 79 mmol/L， TG 1.74 mmol/L，TC 4.51 mmol/L，HDL 1.64 mmol/L，LDL 2.34 mmol/L。
入院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 陈旧前壁心肌梗死 PCI术后11年； 2.高血压； 3.心律失常 完全左束支阻滞；4. 左颈动脉支架术后，右颈动脉内膜剥脱术后。
治疗经过：患者入院后充分抗栓治疗，并行经桡动脉冠状动脉造影显示：LAD近中段支架内明显再狭窄，最重达90%，LCX近段狭窄60%，中段支架内再狭窄达50%，远段狭窄70%（图1）。行RCA造影时经顺时针旋转后造影管弹入RCA较深部位，达第一弯曲前。造影显示：RCA全程斑块，狭窄不明显。但造影时压力下降明显，造影剂反流不充分（图2），考虑管口部位存在严重病变。将造影管后退至RCA开口部位再次造影显示：RCA第一弯曲前局限性狭窄达70%，可见病变处“发白”（图3），此时造影管所测压力恢复。分析此部位可能存在严重狭窄，或因造影管头端刺激导致严重痉挛。经造影管反复给硝酸甘油200 ?g并重复造影，共3次。仍显示此处存在严重狭窄，观察15 min后病变无进展，患者无任何症状。随后开始按计划对LAD近中段、RCA近段进行PCI治疗。首先处理LAD还是RCA需仔细衡量。从降低风险角度，RCA近端病变似乎不稳定，存在风险，应先干预RCA。但观察15 min后RCA病变无进展，而LAD病变最重、最难，能否顺利完成PCI无确定把握。故先处理LAD，因严重狭窄伴极度扭曲，如器械不能通过则放弃PCI治疗，选择冠状动脉旁路移植术（CABG）。 故手术策略为先处理LAD，再处理RCA病变。手术选用强支撑Guiding（XB6F-3.5）、超滑导丝（Whisper导丝）。
图1.LAD造影结果
图2.RCA造影：造影剂反流不充分
图3 .RCA造影：RCA第一弯曲前局限性狭窄达70%
LAD介入治疗经过：Guiding顺利到位，但导丝通过LAD支架内的扭曲狭窄病变非常困难。经反复试探后Whisper导丝到达LAD远端。进入球囊预扩张后支架顺利到位，远段支架释放后进入ATW导丝保护LAD，置入近段支架并对两支架充分后扩张，重复造影结果满意，LAD受压不明显，血流通畅，结束LAD PCI（图4~5）。
图4 .LAD球囊预扩张
图5. LAD支架置入后
突发情况：刚完成LAD治疗后再准备RCA Guiding时患者突发胸痛、大汗，BP下降至60/40 mm Hg；HR下降至40次/min。监护导联可见ST段抬高。给予阿托品1mg iv及多巴胺2 mg iv后略有好转。 推测可能由RCA引起。紧急进入GuidingJR6F-4，“冒烟”时可见RCA近段闭塞，紧急放入导丝，通过顺利，并用球囊扩张闭塞部位，造影示RCA复流，近端残余狭窄60%，内膜不光滑，考虑不稳定斑块破裂。快速置入Resolute 3.5*18 mm支架1枚（10 atm释放）；并用Sapphire NC 3.5*10 mm球囊后扩张（18 atm），结果满意，RCA血流TIMI III级。患者症状缓解，血压心率稳定（图6~7）。
图6 .RCA球囊预扩张后
图7 .RCA近端支架置入后
术后患者恢复良好，未再出现胸部不适，PCI术后第3天出院。出院后一直门诊随访至今半年余，无症状发作。
讨论
5F共用管头端易进入冠状动脉较深部位，特别是经桡动脉路径存在迂曲时造影管本身具备旋转张力。即使正常操作，造影管也难以避免“弹入”RCA较深部位，可能造成RCA近端正常血管发生严重痉挛，需反复给予硝酸甘油后行造影检查以明确是否存在管腔狭窄；如果此时RCA近端存在不稳定斑块，造影管极易造成斑块损伤，有些即刻出现RCA闭塞；有些即使随后反复造影未见内膜受损，但仍可能发生迟发闭塞，需时刻提高警惕。
本病例中，由于预期准备干预RCA，而闭塞恰好发生在LAD PCI结束后，因此，有充分的时间紧急干预RCA。如果RCA闭塞发生在LAD介入治疗过程中，无法立刻终止LAD治疗转而进行RCA介入治疗，可能造成严重后果。而对造影显示RCA近端狭窄不明显的病例往往没有计划进行干预，如果RCA在离开导管室后发生迟发闭塞则非常凶险，这可能是部分PCI患者术后早期死亡的原因之一。 就介入治疗干预血管的顺序而言，本病例因为LAD病变极度扭曲，不确定能否能完成所以先处理LAD，否则应该先处理RCA，去除隐患。 此外，LAD严重狭窄并扭曲，需除外支架断裂造成。仔细分析造影图像可见扭曲部位在支架近端边缘，因此排除支架断裂所致。此时须选择较为柔软的超滑导丝并轻柔、耐心调整方向。切忌任何暴力操作，否则一旦损伤血管内膜可能造成LAD急性闭塞，而导丝又不能通过，患者状况势必相当不稳定，具有很大危险。这也是本病例的难点所在。
[下一页] [1] [2]