林永青 聂如琼 中山大学孙逸仙纪念医院
在冠状动脉介入治疗过程中，由于病变钙化、迂曲等原因导致冠状动脉支架由输送系统脱载的事件时有发生，虽然发生率不足1%，但后果严重。对于支架脱载的处理，常采用小球囊回拉技术、抓捕器械和原位释放方法。无论采取哪种方法，都应尽可能降低支架脱载所致相关冠状动脉血栓事件等严重并发症。本文通过报道一例特殊部位发生的支架脱载事件，进一步提高对冠状动脉介入治疗中支架脱载的认识。
病例介绍
男性，78岁，“反复胸痛4年，加重6小时”急诊入院。既往高血压病史30余年，糖尿病病史10余年，糖尿病肾病病史 1年；吸烟30余年。
体格检查：BP：120/80 mm Hg，HR：110次/min，律齐，未闻及奔马律、杂音，双肺无干湿啰音。
辅助检查：生化：CKMB 24 U/L，cTnI 0.7 μg/l，Cr 145μmol/L。急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、 aVF ST段上抬0.2~0.5 mV。超声心动图：EF 70%，LA 39 mm，LVDd 53 mm，心肌梗死改变。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心功能Ⅰ级（killip分级）。
治疗经过：急诊冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞伴大量血栓形成，前降支、回旋支多处病变＞70%（图1）。使用血栓抽吸导管反复在右冠状动脉抽吸血栓后血流再通，于右冠状动脉病变处直接串联置入3.5 mm×30 mm、4.0 mm×18 mm 支架各一枚（图2）。术后患者病情渐稳定，但一周后症状再发，心电图提示前壁心肌缺血，复查造影示右冠状动脉无血栓，左冠状动脉病变无进展，结合临床情况予行左冠状动脉介入治疗。采用JL4.0指引导管\BMW导丝通过前降支病变到远段，以2.0 mm×15 mm球囊预扩张，由远段到前降支开口依次置入2.75 mm×28 mm、3.0 mm×28 mm、3.5mm×23 mm 支架。以Runthrough导丝通过回旋支病变到远段，以2.0 mm×15 mm球囊预扩张中段病变后出现轻微撕裂，拟选2.75 mm×28 mm支架覆盖病变，支架通过回旋支近段时受阻，经反复尝试未能通过，退出支架系统时发现支架脱载于左主干至回旋支近段（图3），前降支血流未受影响。采用BMW、Runthrough双导丝缠绕技术未能成功将支架回撤，改用小球囊回拉技术，2.0 mm×15 mm球囊顺利通过支架。但此时患者出现明显胸痛，造影显示中段撕裂加重，立即更改方案，原位释放支架，3.0 mm×8mm高压球囊后扩张，患者症状缓解，复查造影显示左前降支（LAD）血流良好。但由于脱载支架近端（约3 mm）位于左主干（LM）内，释放后直径依然小于LM管腔直径，存在LM内血栓事件风险。经讨论采用crush方法，从脱载支架外入BMW导丝到前降支远段，2.5 mm×15 mm球囊反复多次无阻力通过左主干（LM）到LAD，于LM预扩张（扩张压12 atm~18 atm）（图4），于LM-LAD置入3.5 mm×18 mm支架（12 atm释放，18 atm后扩张），复查造影显示LAD血流TIMI Ⅲ级（图5）。术后至今随访1年，患者坚持服用氯吡咯雷、阿司匹林，无症状，病情稳定。
图1.PCI术前造影（A：前降支；B：回旋支；C：右冠状动脉。）
图2.右冠状动脉PCI术后造影
图3.支架脱载（箭头所示为脱载支架）
图4左主干-PCI过程 （A：球囊在LM预扩张；B：预扩张后造影；C：LM支架定位；D：LM支架释放。）
图5左主干-PCI术后造影（A：正头位造影；B：蜘蛛位造影。）
讨论
支架脱载是冠状动脉介入治疗的一种少见并发症，随着支架系统不断更新，支架脱载发生率也不断下降，早期发生率为3.4%，近期已降至0.32%。但支架脱载产生后果严重，可能诱发冠状动脉血栓事件、急性心肌梗死，导致患者需要紧急冠状动脉旁路移植治疗甚至死亡。Hearn等发现，支架脱载导致血栓事件发生率在择期PCI中为3%~5%，急诊PCI时10%~20%。Brilakis等对10年内支架脱载病例分析发现，急性心肌梗死（11%）、冠状动脉旁路移植治疗（5%）、住院期间死亡率（3%）均明显高于其他患者。本例患者支架脱载部分位于LM，进一步增加血栓事件危害性，一旦出现LM血栓事件，后果可能无法挽回。
支架脱载有多种原因：①支架与冠状动脉不匹配，通过较小的管腔时可能导致支架由球囊表面滑脱；②冠状动脉病变不平整，支架被卡在病变处或推进中被卡，当回退系统时导致脱载；③指引导管同轴性不足或支架结构有损伤，支架系统回退时卡在导管开口。而导致这些原因的因素也多种多样，病变的钙化、迂曲、成角都可能引起脱载的发生。在Brilakis等的观察中显示，55%的脱载事件与病变的中、重度钙化有关，61%的脱载事件与病变部位的迂曲相关，相关血管的扭曲成角也是脱载事件一个重要危险因素（＞50%），尤其是相关血管近端成角的病变；同时，病变的长度、病变的类型、术者操作力度过大等也是支架脱载的诱因之一。
支架脱载一旦发生，需立即处理。常用的方法有：①双导丝缠绕技术：利用分别在脱载支架管腔内外两根导丝远端缠绕成结，将支架回拉到导管内，但操作过程需谨慎，避免造成远端血管的损伤；②小球囊回拉技术：将一个小球囊放置在支架末端（支架外或者支架内），低压膨胀球囊并回拉将支架带入导管；③抓捕器械的应用：根据血管和指引导管情况选择鹅颈钳、多用途篮网、心肌活检钳等抓捕器械，将脱载支架捕抓回导管内，但过程中可能存在抓捕不稳，支架再次脱落在冠状动脉近端内或外周血管中的风险；④原位释放支架或将支架挤压在血管壁上并在该位置置入一枚新的支架；⑤外科手术。Lowell在对其中心多年来各种支架脱载处理方法的经验总结中发现，原位释放/挤压支架技术与其它方法相比，手术时间较短、易于掌握，同时减少术中对比剂的用量和照射剂量；指出这种方法可作为处理的首选方案之一。Brilakis等的研究也显示：采用原位释放/挤压支架技术处理的案例均获得了成功，随访没有不良事件发生。本例处理过程中，先后尝试采用双导丝技术、小球囊回拉技术，均未能成功取出支架，患者病情发生变化，及时更改方案采用原位释放及挤压技术，最终安全、快速完成手术。
当然，支架脱载重在预防。术前选择同轴性好、支撑力适当的指引导管，对可疑病变借助血管内超声(IVUS)等手段，置入支架前充分预扩张，对严重钙化病变进行旋磨预处理以及选择适当的支架均有助于减少支架脱载的发生率。但它是冠状动脉介入治疗中的严重并发症，需积极处理，原位释放/挤压支架技术手术时间较短、易于掌握，术中对比剂的用量以及照射剂量少，可作为支架脱载处理的首选方案之一。
[下一页] [1] [2]