林永青 聂如琼 中山大学孙逸仙纪念医院
在冠状动脉介入治疗过程中，由于病变钙化、迂曲等原因导致冠状动脉支架由输送系统脱载的事件时有发生，虽然发生率不足1%，但后果严重。对于支架脱载的处理，常采用小球囊回拉技术、抓捕器械和原位释放方法。无论采取哪种方法，都应尽可能降低支架脱载所致相关冠状动脉血栓事件等严重并发症。本文通过报道一例特殊部位发生的支架脱载事件，进一步提高对冠状动脉介入治疗中支架脱载的认识。
病例介绍
男性，78岁，“反复胸痛4年，加重6小时”急诊入院。既往高血压病史30余年，糖尿病病史10余年，糖尿病肾病病史 1年；吸烟30余年。
体格检查：BP：120/80 mm Hg，HR：110次/min，律齐，未闻及奔马律、杂音，双肺无干湿啰音。
辅助检查：生化：CKMB 24 U/L，cTnI 0.7 μg/l，Cr 145μmol/L。急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、 aVF ST段上抬0.2~0.5 mV。超声心动图：EF 70%，LA 39 mm，LVDd 53 mm，心肌梗死改变。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心功能Ⅰ级（killip分级）。
治疗经过：急诊冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞伴大量血栓形成，前降支、回旋支多处病变＞70%（图1）。使用血栓抽吸导管反复在右冠状动脉抽吸血栓后血流再通，于右冠状动脉病变处直接串联置入3.5 mm×30 mm、4.0 mm×18 mm 支架各一枚（图2）。术后患者病情渐稳定，但一周后症状再发，心电图提示前壁心肌缺血，复查造影示右冠状动脉无血栓，左冠状动脉病变无进展，结合临床情况予行左冠状动脉介入治疗。采用JL4.0指引导管\BMW导丝通过前降支病变到远段，以2.0 mm×15 mm球囊预扩张，由远段到前降支开口依次置入2.75 mm×28 mm、3.0 mm×28 mm、3.5mm×23 mm 支架。以Runthrough导丝通过回旋支病变到远段，以2.0 mm×15 mm球囊预扩张中段病变后出现轻微撕裂，拟选2.75 mm×28 mm支架覆盖病变，支架通过回旋支近段时受阻，经反复尝试未能通过，退出支架系统时发现支架脱载于左主干至回旋支近段（图3），前降支血流未受影响。采用BMW、Runthrough双导丝缠绕技术未能成功将支架回撤，改用小球囊回拉技术，2.0 mm×15 mm球囊顺利通过支架。但此时患者出现明显胸痛，造影显示中段撕裂加重，立即更改方案，原位释放支架，3.0 mm×8mm高压球囊后扩张，患者症状缓解，复查造影显示左前降支（LAD）血流良好。但由于脱载支架近端（约3 mm）位于左主干（LM）内，释放后直径依然小于LM管腔直径，存在LM内血栓事件风险。经讨论采用crush方法，从脱载支架外入BMW导丝到前降支远段，2.5 mm×15 mm球囊反复多次无阻力通过左主干（LM）到LAD，于LM预扩张（扩张压12 atm~18 atm）（图4），于LM-LAD置入3.5 mm×18 mm支架（12 atm释放，18 atm后扩张），复查造影显示LAD血流TIMI Ⅲ级（图5）。术后至今随访1年，患者坚持服用氯吡咯雷、阿司匹林，无症状，病情稳定。
图1.PCI术前造影（A：前降支；B：回旋支；C：右冠状动脉。）
图2.右冠状动脉PCI术后造影
图3.支架脱载（箭头所示为脱载支架）
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