血压变异是近年来高血压领域的热点话题，对其发生机制及与心血管事件相关性的研究从未停止，并积累了大量证据。但目前临床上仍然面临着如何将领域的进展更好地落地临床实践。为一进步促进临床实践，加速与国际降压理念接轨，2012年9月在长三角上海、杭州、温州三地举办了“中国清晨血压管理论坛”巡讲活动。本次活动国内外专家对血压领域热点话题进行了精彩讲演，为广大与会者深入理解高血压防治本质、更好践行优化血压管理策略提供了新动力。
本活动荣幸邀请到国际高血压领域权威专家-意大利米兰比可卡大学Gianfranco Parati教授。作为ISH、ESH 及ESC等多个学会成员，Parati教授同时担任多个内科领域权威杂志的评审和编辑。这位著名专家在此次活动中就“清晨血压与心血管风险”的相关性进行了演讲，探讨了“清晨血压管理”在高血压管理中的重要意义。
透过现象看本质——清晨时段心血管事件高发 不容忽视
心血管事件的发生呈现时间分布规律早已引起医学界的重视。无论是心血管疾病还是卒中，多集中在清晨发病。Willich等校正觉醒时间后发现，心源性猝死往往发生于晨起3小时内。Marler等对1983~1986年的1167例急性卒中患者进行调查，发现大多数患者在清晨6点~10点发病。而清晨时段同时伴随“血压晨峰”现象，且与心脑血管疾病发生在时间上存在很大程度的吻合。
“血压晨峰”现象，即血压存在24小时昼夜节律变化，夜间血压降至一天之中最低水平，随觉醒时间的到来血压逐渐升高，在清晨6点~10点时血压上升至一天之中最高水平，这就是“血压晨峰”现象。在1989年，Muller等对血压晨峰和清晨时段心血管事件高发的触发机制进行了阐述：导致血压晨峰的机制是触发清晨心血管事件的重要原因。清晨时段血压升高及其他心血管危险因素如血液黏滞性增加、血小板聚集及心率增加等共同导致了血管内粥样斑块形成，在促发因素作用下，粥样斑块破裂，导致心血管事件的发生。
2003年Kario发表于Circulation的JMS-ABPM研究，指出血压晨峰是老年高血压患者脑血管疾病的积极预测指标。Kario教授将519例日本老年高血压患者随机分为晨峰组和非晨峰组，随访41周后发现，晨峰组脑卒中发生率显著高于非晨峰组；清晨血压上升幅度每增加10 mm Hg，卒中发生风险相应增加26%。
血压晨峰与清晨心脑血管事件增加密切相关，但目前其概念及测量方法尚缺乏统一标准， 很难将血压晨峰的理论应用于临床实践。
目前血压晨峰概念比较常用的有两种。2003年，日本Kario教授首先提出睡眠谷血压晨峰的概念，即将清晨觉醒后2小时内平均收缩压与包括夜间最低血压在内的1小时平均血压之间的差值定义为血压晨峰。另一概念是觉醒前血压晨峰，即清晨觉醒后2小时内平均收缩压与觉醒前2个小时平均收缩压的差值。但这两种方法存在很多问题：首先，觉醒时间难以界定；其次，24小时动态血压的使用存在固有局限性；再者，清晨血压增高速率的评估存在一定难度；最后，血压升高幅度受晨起活动的影响较大，这些因素均使血压晨峰的测量结果难以重复。
因此，清晨“血压晨峰”与心脑血管事件高发密切相关，但因其概念、测量方法等局限性很难应用于临床实践。找到一个能够预测心脑血管事件同时又能临床实践使用的指标尤为重要。
从理论到实践——清晨血压是平稳管理血压的切入点 行之有效
随着24小时动态血压监测技术的发展与相关数据的累积，人们逐渐达成共识：广义上的清晨时段，既是源自24小时动态血压中6:00到12:00的时间段，大多数开展的血压相关科研工作经常采用这个时间段。结合发生心血管事件高发的昼夜规律，其中清晨6:00到10:00是最需要关注的，在这个时间段内家庭自测血压≥135/85 mm Hg或诊室血压≥140/90 mm Hg，即可诊断清晨高血压。
对家庭自测血压的数值分析后，Redón 等认为无论是舒张压还是收缩压均在清晨时段达到高峰，显著高于其他时段的测量值。可见，要对高血压患者进行有效平稳的血压控制，清晨血压水平是一个重要的干预靶点。
Ohasama研究表明，清晨血压上升幅度过高可明显增加脑出血风险。Gosse 等对507例未经治疗的高血压患者随访18年后发现，清晨血压上升幅度越高患者左心室质量、心血管事件的发生率和死亡率越高。基于这一结果，Gosse 指出，清晨血压升高幅度过高与心血管疾病高发密切相关，且独立于24 小时平均血压水平。上述研究为清晨血压与心脑血管疾病发病率增高相关性提供了有利证据。
上述研究结果表明清晨血压水平与临床心脑血管事件预后密切相关。与血压晨峰相比，清晨血压测量简单，可重复性好。因此清晨血压是能更好地落地临床实践的血压管理靶点，行之有效。
临床实践中，清晨血压水平可通过家庭自测血压、24小时动态血压以及诊室血压获取，清晨血压水平可提供患者一天之中最高的血压水平，同时评估判断降压方案的疗效，以根据血压控制情况进行相应调整。
清晨血压管理无疑是血压管理的一个切入点，也是平稳控制24小时血压的重要组成部分。因此有效控制清晨血压水平是临床医生不可忽视的重要问题。
实践出真知——真正长效降压方案管理清晨血压 毋庸置疑
虽然目前临床上高血压的治疗策略相对完善，但清晨血压的控制情况并不理想（图1）。西班牙一项研究对9000多例高血压患者进行了调查，结果表明，清晨高血压患者的数量远远高于午后或晚餐前高血压患者。
针对高血压受试者分别使用短效钙通道阻滞剂（CCB）和长效CCB联合（氨氯地平+奥美沙坦）治疗试验的结果提示，使用短效CCB硝苯地平治疗后，患者血压在短时间内降低，但由于药效持续时间短，患者血压很快又上升到较高水平，导致患者血压在一天内变异增大，同时也不能很好控制患者清晨血压；而真正分子长效CCB药物可有效平稳降低24小时血压，尤其清晨血压水平。氨氯地平（络活喜）是半衰期最长的CCB类药物，这一独特势使其拥有更为平稳、持久的降压疗效。VALUE研究证实，较之缬沙坦，氨氯地平降低患者心肌梗死风险达19%。进一步分析发现，氨氯地平的这一作用与其显著降低患者清晨血压密切相关（图2）。即将公布的AZTEC 试验也证实了氨氯地平/奥美沙坦联合治疗更好地降低了患者的收缩压和动态血压。
因此，以氨氯地平为代表的真正分子长效CCB类药物进行干预是有效控制清晨高血压的基础。
不积跬步 无以致千里——关注血压 从清晨开始
目前，中国有2亿高血压患者，高血压是心血管疾病最常见、可控的危险因素。因此，控制高血压是防控心脑血管疾病的有力突破口。高血压人群是心血管疾病的“后备军”，对其有效干预有助于减少未来中国心血管疾病人群的总数。以清晨血压作为高血压管理的切入点，是提高我国高血压管理水平的有效杠杆点和转折点。我们应齐心协力通过清晨血压管理来构筑一道坚固的防线，有效提高中国高血压的三率，从而降低心血管疾病的发生，让更多高血压患者从中获益。血压管理，从清晨开始。