他汀种类选择，强效降脂是关键，安全性良好是保证
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＜他汀种类选择，重在强效降脂＞
2011年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）携手发布的欧洲首个血脂异常管理指南指出，根据现有数据，LDL水平绝对降低至1.8 mmol/L（小于约70 mg/dL） 或至少相对降低50%在减少心血管疾病方面提供最佳获益，因此对于心血管极高危患者，目标值为LDL-C<1.8mmol/L（70 mg/dL）和/或下降≥50%。鉴于他汀的临床获益主要取决于其降低LDL-C的程度，因此他汀种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。VOYAGER荟萃分析显示，对高危患者，瑞舒伐他汀 20mg使LDL-C降低50%；大规模随机对照试验JUPITER试验再次强有力地证实，瑞舒伐他汀20 mg可强效降低LDL-C达50%，这与多项试验所显示的阿托伐他汀80 mg降低LDL-C的效应相当。而数十年来，已有临床试验证明，他汀剂量与肌病和/或横纹肌溶解症的发生率存在直接关联，2011年加拿大Anne Holbrook等利用加拿大/美国联合数据进行的药物不良反应分析亦证实，肌肉损伤与他汀剂量相关，存在剂量反应关系。瑞舒伐他汀20 mg的应用使得我们在获得强效降脂益处的同时，可以避免使用高剂量他汀引起的肌肉损伤发生率上升。
＜瑞舒伐他汀低剂强效，肌肉安全性良好＞
2003年，随机多中心STELLAR试验发现，在实现更佳降脂疗效的前提下，不同剂量瑞舒伐他汀和阿托伐他汀、辛伐他汀和帕伐他汀在肌病发生率上无差异。同年，Brewer HB等的回顾性分析显示，与其他四种他汀相比，在同等剂量下瑞舒伐他汀的降脂疗效优于其他他汀，但发生肌病的患者比例并未增加。2006年，Douglas P. Zipes等分析了瑞舒伐他汀上市后2003年7月至2004年6月的文献和美国食品药品监督管理局不良反应报告系统（FDA AERS）的数据，发现瑞舒伐他汀的肌病发生风险低于其他他汀上市初期。2007年英国格拉斯哥大学James Shepherd等发表的多国临床试验项目包含33项临床Ⅱ期~Ⅳ期试验，瑞舒伐他汀5~40 mg与其他他汀的肌病发生率均较低（0%~0.3%）。随后，设计严谨的随机对照研究JUPITER试验证实，瑞舒伐他汀与安慰剂相比并未显著增加肌病，且瑞舒伐他汀治疗使LDL-C降低至<50 mg/dl的患者其肌痛、肌无力和肌病的发生率与LDL未降至<50 mg/dl的瑞舒伐他汀治疗患者无显著差异。2010年，四国健康护理数据库荟萃分析显示，与其他他汀相比，瑞舒伐他汀未显著增加院内肌病和横纹肌溶解症的发生率。所有这些研究或分析均证实，瑞舒伐他汀低剂强效同时肌肉安全性良好。
＜影响他汀肌肉安全性的潜在因素＞
研究发现，他汀治疗所介导的肌毒性除了受年龄、性别、肝肾功能、他汀剂量等众所周知的因素影响外，他汀的亲水性或亲脂性也对其产生影响。亲脂性他汀进入组织的能力更强，亲水性他汀虽然扩散能力较差，但由于可以激活进入肝脏组织的特殊通道，如有机阴离子运输多肽-C，从而具有肝脏选择性，使得进入肝脏组织的能力与亲脂性他汀相当，因此降脂能力相当，但进入肝脏外的其他组织如肌肉组织的能力差于亲脂性他汀，因此其在肌肉组织中的浓度较低。瑞舒伐他汀含有一个极性基团，具有亲水性，其与亲脂性他汀相比，在肌肉组织中的效应较小，这一特性决定了其肌毒性较小，肌肉不良事件更少。他汀的肌肉毒性还受到药物相互作用的影响。CYP450 3A4抑制剂与通过CYP450 3A4代谢的他汀联用，增加了肌肉不良事件的风险。瑞舒伐他汀不经过CYP450 3A4代谢，大大减少与其他药物发生相互作用的概率，肌肉安全性更佳。
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【名家访谈录】
陈晓敏教授：宁波市第一医院副院长兼党委书记，浙江大学医学院兼职硕士生导师、教授，宁波大学医学院内科硕士点负责人和硕士生导师。《国际循环》记者于第6届钱江国际心血管病会议现场对其进行了采访。
分叉病变介入策略及最新进展
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＜分叉病变支架置入数量＞
分叉病变是冠状动脉介入治疗领域最具挑战性的病变之一，由于病变位于两支甚至多支血管的交叉部位，干预时需要兼顾主支和分支血管，处理非常棘手。因此在操作技术上有很高要求，介入治疗术后的主要不良心脏事件和再狭窄的发生率也较高。目前主张尽可能简单的操作，由此便存在单支架与双支架之争。
＜IVUS在分叉病变介入治疗中的意义＞
通过IVUS对分叉病变进行详尽检查，可得出许多准确的参数。PCI术后的IVUS检查，亦有助于了解支架对病变的覆盖情况、测量最小支架内面积、观察支架有无膨胀不全及优化手术结果等。在处理左主干分叉病变时，IVUS的应用尤其重要。因此，IVUS对分叉病变行PCI治疗有重要指导作用。
＜分叉病变介入治疗：器械和技术最新进展＞
就分叉病变介入治疗的器械而言，近年来出现了不少针对性新支架。然而，这些支架还欠缺大样本的临床研究证据，临床推广应用尚需一定时日。另一方面，分叉病变治疗技术，尤其是双支架置入技术方面，有较多策略选择，且有许多改进：①必要性T支架技术；②T支架术、V支架术以及在此基础上的改良T支架术及TAP技术等；③Crush技术以及在此基础上的众多改良术式；④Culotte技术。
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【JACC精选】
阻塞性冠状动脉粥样硬化与IHD：关系难以捉摸
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目前慢性缺血性心脏病（IHD）的病理生理模型着重于阻塞性动脉粥样硬化斑块的识别和清除。Marzilli及同事对包括预后不良影响在内的一系列证据进行了综述，这提示动脉粥样硬化只是IHD复杂多因素病理生理过程如炎症、微血管冠状动脉功能不全、血管内皮功能障碍、血栓形成和血管新生中的一个元素。（J Am Coll Cardiol. 2012;60(11):951-956.）
心脏手术后的无症状脑损伤
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心脏术后出现的无局灶性神经系统体征的认知功能障碍，是一种目前知之甚少但可能导致灾难性后果的并发症。随着磁共振成像（MRI）技术的进展，已经可以证实围术期“无症状脑损伤”的发生。Sun及同事认为，在研究工作中，术后MRI病灶的出现可以作为脑损伤的一种比较客观的标志物。（J Am Coll Cardiol. 2012;60(9):791-797）
TAVR后男性死亡率高于女性
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在PARTNER 1A试验中，与男性相比，女性从经导管主动脉瓣置换（TAVR）中的获益大于外科手术。Humphries及同事回顾了在2个大型中心接受TAVR的641例连续患者的结果。女性大血管并发症较多，但死亡率较低。结果提示，TAVR可能是老年主动脉瓣狭窄女性首选的治疗方法。（J Am Coll Cardiol. 2012;60(10):882-886.）
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