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【本期导读】
>急性心力衰竭新治疗改善疗效
>睡眠质量与难治性高血压风险
>冠状动脉粥样硬化与IHD关系
>心脏手术围术期无症状脑损伤
> TAVR后男性死亡率高于女性
【Cover Story】
AHA/HRS/AACCN在Circulation上联合发布在线声明称，若临床医生可以为ICD患者和家属提供心理社会支持，ICD植入后将会有更好的结局。Emory大学的Sandra Dunbar教授介绍，随着ICD的广泛使用，制定一个整体的治疗方案十分重要，包括对患者的宣教和心理支持。研究证实13%～38%的ICD患者存在焦虑，而54%植入时存在焦虑的患者，至少持续焦虑1年。应当对这些患者进行筛查和治疗。声明还指出，很多患者高估了ICD获益而低估了其风险，使患者减少了威胁感，而增加了其心理价值。
【时讯速读】
◆诺华公司在2012年9月24日公布了RELAX-AHF研究的早期结果。本研究共纳入了1160例患有急性心力衰竭（AHF），收缩压>125 mm Hg的患者。患者随机纳入治疗组或安慰剂对照组。治疗组患者在发病16小时内静脉注射48小时serelaxin，剂量为30 μg/kg体重/日。研究显示，新的人类重组松弛素2 （RLX030，serelaxin） 治疗AHF，可改善呼吸困难症状，减少全因死亡。
◆意大利Pisa大学的Rosa Maria Bruno医生在AHA高血压研究2012年会上所做的报告显示，睡眠质量差使女性患难治性高血压的风险增加一倍，其机制可能为抑郁。本研究在高血压门诊的270例患者中收集睡眠质量，焦虑/抑郁和心血管危险因素等数据。
◆2012年9月29日是世界心脏日，主题是：世界同心，全家一心（One World， One Home， One Heart），旨在呼吁全球人们共同关注家庭成员的心脏健康，并在家庭中倡导有利于心脏健康的生活方式。世界心脏联合会及其成员敦促大家采取行动来拯救妇女和儿童的生命。
>>详阅www.icirculation.com
【指南解读】
2012 AHA “诊断性心脏导管术适用标准”解读（中）
2012年2月，美国心脏病学学会基金会（ACCF）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国胸外科协会（AATS）以及美国心脏协会（AHA）等12个相关学术组织联合制定和通过“诊断性心脏导管术适用标准”（指南），第三军医大学附属西南医院的何国祥教授对新指南进行了详细的解读。
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4. 辅助的有创诊断试验
◆血流储备分数（FFR）测定：FFR＜0.75伴运动试验和影象学（超声和核素检查）缺血表现，具有高度敏感性（88%），特异性（100%）和准确性（93%）；FFR＞0.80 伴阴性缺血结果的预测准确性为95%。
◆血管内超声（IVUS）检查：测量最小、最大的管腔直径、横截面积和斑块面积，用以观察病变和血管的特征。
5. 非心脏手术（含心脏导管术）前对患者的活动性心脏状况应当评估和治疗
◆如不稳定的冠状动脉综合征：不稳定性或严重的心绞痛（CCS III或IV级，可包括久坐不动患者的“稳定”性心绞痛）；近期（7天以上，1个月内）心肌梗死；失代偿性心力衰竭（NYHA心功能IV级，恶化或新发心力衰竭）；严重心律失常：II度（II型）、高度和III度房室传导阻滞（A-VB）；有症状的室性心律失常；室上性心律失常［包括心房颤动（AF）］伴休息时心室率＞100 次/min；有症状的心动过缓；新近发生的室性心动过速（VT）；严重的心脏瓣膜病：严重主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压梯度＞40 mm Hg，主动脉瓣口面积＜1.0 cm2或有症状）；有症状的二尖瓣狭窄（进展性的劳力性呼吸困难、运动性晕厥或心力衰竭）。
◆围手术期的临床危险因素包括：缺血性心脏病和脑血管病病史、需用胰岛素的糖尿病、肾功能不全（血肌酐＞2 mmol/L）。
【本期关注】
他汀种类选择，强效降脂是关键，安全性良好是保证
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＜他汀种类选择，重在强效降脂＞
2011年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）携手发布的欧洲首个血脂异常管理指南指出，根据现有数据，LDL水平绝对降低至1.8 mmol/L（小于约70 mg/dL） 或至少相对降低50%在减少心血管疾病方面提供最佳获益，因此对于心血管极高危患者，目标值为LDL-C<1.8mmol/L（70 mg/dL）和/或下降≥50%。鉴于他汀的临床获益主要取决于其降低LDL-C的程度，因此他汀种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。VOYAGER荟萃分析显示，对高危患者，瑞舒伐他汀 20mg使LDL-C降低50%；大规模随机对照试验JUPITER试验再次强有力地证实，瑞舒伐他汀20 mg可强效降低LDL-C达50%，这与多项试验所显示的阿托伐他汀80 mg降低LDL-C的效应相当。而数十年来，已有临床试验证明，他汀剂量与肌病和/或横纹肌溶解症的发生率存在直接关联，2011年加拿大Anne Holbrook等利用加拿大/美国联合数据进行的药物不良反应分析亦证实，肌肉损伤与他汀剂量相关，存在剂量反应关系。瑞舒伐他汀20 mg的应用使得我们在获得强效降脂益处的同时，可以避免使用高剂量他汀引起的肌肉损伤发生率上升。
＜瑞舒伐他汀低剂强效，肌肉安全性良好＞
2003年，随机多中心STELLAR试验发现，在实现更佳降脂疗效的前提下，不同剂量瑞舒伐他汀和阿托伐他汀、辛伐他汀和帕伐他汀在肌病发生率上无差异。同年，Brewer HB等的回顾性分析显示，与其他四种他汀相比，在同等剂量下瑞舒伐他汀的降脂疗效优于其他他汀，但发生肌病的患者比例并未增加。2006年，Douglas P. Zipes等分析了瑞舒伐他汀上市后2003年7月至2004年6月的文献和美国食品药品监督管理局不良反应报告系统（FDA AERS）的数据，发现瑞舒伐他汀的肌病发生风险低于其他他汀上市初期。2007年英国格拉斯哥大学James Shepherd等发表的多国临床试验项目包含33项临床Ⅱ期~Ⅳ期试验，瑞舒伐他汀5~40 mg与其他他汀的肌病发生率均较低（0%~0.3%）。随后，设计严谨的随机对照研究JUPITER试验证实，瑞舒伐他汀与安慰剂相比并未显著增加肌病，且瑞舒伐他汀治疗使LDL-C降低至<50 mg/dl的患者其肌痛、肌无力和肌病的发生率与LDL未降至<50 mg/dl的瑞舒伐他汀治疗患者无显著差异。2010年，四国健康护理数据库荟萃分析显示，与其他他汀相比，瑞舒伐他汀未显著增加院内肌病和横纹肌溶解症的发生率。所有这些研究或分析均证实，瑞舒伐他汀低剂强效同时肌肉安全性良好。
＜影响他汀肌肉安全性的潜在因素＞
研究发现，他汀治疗所介导的肌毒性除了受年龄、性别、肝肾功能、他汀剂量等众所周知的因素影响外，他汀的亲水性或亲脂性也对其产生影响。亲脂性他汀进入组织的能力更强，亲水性他汀虽然扩散能力较差，但由于可以激活进入肝脏组织的特殊通道，如有机阴离子运输多肽-C，从而具有肝脏选择性，使得进入肝脏组织的能力与亲脂性他汀相当，因此降脂能力相当，但进入肝脏外的其他组织如肌肉组织的能力差于亲脂性他汀，因此其在肌肉组织中的浓度较低。瑞舒伐他汀含有一个极性基团，具有亲水性，其与亲脂性他汀相比，在肌肉组织中的效应较小，这一特性决定了其肌毒性较小，肌肉不良事件更少。他汀的肌肉毒性还受到药物相互作用的影响。CYP450 3A4抑制剂与通过CYP450 3A4代谢的他汀联用，增加了肌肉不良事件的风险。瑞舒伐他汀不经过CYP450 3A4代谢，大大减少与其他药物发生相互作用的概率，肌肉安全性更佳。
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【名家访谈录】
陈晓敏教授：宁波市第一医院副院长兼党委书记，浙江大学医学院兼职硕士生导师、教授，宁波大学医学院内科硕士点负责人和硕士生导师。《国际循环》记者于第6届钱江国际心血管病会议现场对其进行了采访。
分叉病变介入策略及最新进展
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＜分叉病变支架置入数量＞
分叉病变是冠状动脉介入治疗领域最具挑战性的病变之一，由于病变位于两支甚至多支血管的交叉部位，干预时需要兼顾主支和分支血管，处理非常棘手。因此在操作技术上有很高要求，介入治疗术后的主要不良心脏事件和再狭窄的发生率也较高。目前主张尽可能简单的操作，由此便存在单支架与双支架之争。
＜IVUS在分叉病变介入治疗中的意义＞
通过IVUS对分叉病变进行详尽检查，可得出许多准确的参数。PCI术后的IVUS检查，亦有助于了解支架对病变的覆盖情况、测量最小支架内面积、观察支架有无膨胀不全及优化手术结果等。在处理左主干分叉病变时，IVUS的应用尤其重要。因此，IVUS对分叉病变行PCI治疗有重要指导作用。
＜分叉病变介入治疗：器械和技术最新进展＞
就分叉病变介入治疗的器械而言，近年来出现了不少针对性新支架。然而，这些支架还欠缺大样本的临床研究证据，临床推广应用尚需一定时日。另一方面，分叉病变治疗技术，尤其是双支架置入技术方面，有较多策略选择，且有许多改进：①必要性T支架技术；②T支架术、V支架术以及在此基础上的改良T支架术及TAP技术等；③Crush技术以及在此基础上的众多改良术式；④Culotte技术。
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【JACC精选】
阻塞性冠状动脉粥样硬化与IHD：关系难以捉摸
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目前慢性缺血性心脏病（IHD）的病理生理模型着重于阻塞性动脉粥样硬化斑块的识别和清除。Marzilli及同事对包括预后不良影响在内的一系列证据进行了综述，这提示动脉粥样硬化只是IHD复杂多因素病理生理过程如炎症、微血管冠状动脉功能不全、血管内皮功能障碍、血栓形成和血管新生中的一个元素。（J Am Coll Cardiol. 2012;60(11):951-956.）
心脏手术后的无症状脑损伤
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心脏术后出现的无局灶性神经系统体征的认知功能障碍，是一种目前知之甚少但可能导致灾难性后果的并发症。随着磁共振成像（MRI）技术的进展，已经可以证实围术期“无症状脑损伤”的发生。Sun及同事认为，在研究工作中，术后MRI病灶的出现可以作为脑损伤的一种比较客观的标志物。（J Am Coll Cardiol. 2012;60(9):791-797）
TAVR后男性死亡率高于女性
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在PARTNER 1A试验中，与男性相比，女性从经导管主动脉瓣置换（TAVR）中的获益大于外科手术。Humphries及同事回顾了在2个大型中心接受TAVR的641例连续患者的结果。女性大血管并发症较多，但死亡率较低。结果提示，TAVR可能是老年主动脉瓣狭窄女性首选的治疗方法。（J Am Coll Cardiol. 2012;60(10):882-886.）
>>详阅《国际循环》9月刊
【e周争鸣】
国人冠心病伴缺血性脑卒中防治的血脂管理靶点之争：LDL-C靶目标点？
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甲方观点：LDL-C的靶目标点高一点——血脂异常是动脉粥样硬化性心脑血管事件的最主要危险因素之一，适度他汀降脂（LDL-C）治疗对预防心脑血管事件足以显著获益，且安全性高，再增加降脂强度徒增副反应却难以增加收益。他汀类药物有明显剂量相关的副反应，如出血性卒中、肝酶升高、肌肉相关副反应等。由于追求更低LDL-C水平所致的他汀不能长期使用的问题值得我们关注
乙方观点：LDL-C的靶目标点低一点——我国脑卒中发病率较冠心病为高，血脂异常是脑卒中和冠心病的共同重要危险因素。降低LDL-C明确减少心脑血管事件风险。临床试验证明，强化降低LDL-C至<50 mg/dl同样获益明显。国内外指南推荐冠心病合并缺血性脑卒中或者更严格控制LDL-C水平。
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