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方寸之间，尽观全球医学前沿
瞬息一瞥，饱览权威学术资讯
>卒中在年轻人中变得更加常见
> CRT有益于射血分数正常心衰
> ACS后强化抑郁治疗值得投资
> ECG改善STEMI患者转运时间
>利用生物标志物改善一级预防
>他达拉非对PAH益处得到证实
【Cover Story】
ESC 2012年会上，研究者公布了ATLAS ACS 2 TIMI 51-ST段抬高心肌梗死（STEMI）亚组分析结果。该研究中7817例发病后1~7天的STEMI患者随机被分入安慰剂对照组、利伐沙班 2.5 mg 组、利伐沙班 5 mg 组。结果显示：30天时，心血管死亡、MI或卒中发生率方面，利伐沙班组即显示出优于安慰剂组（HR=0.71，1.7%对2.3%，P=0.042），2年时的心血管死亡、MI或卒中发生率也低于安慰剂组（HR=0.81，8.4%对10.6%，P=0.019）。极低剂量（2.5 mg）利伐沙班在心血管死亡及全因死亡方面的优势更显著。
该研究表明，在标准双重抗血小板治疗基础上加用极低剂量利伐沙班，可改善近期发生STEMI患者心血管事件，这种获益在早期即可显现。并且新版ESC指南推荐利伐沙班用于STEMI患者抗凝治疗。
【时讯速读】
◆在线发表在Neurology上的新研究显示，卒中在年轻人中变得更加常见。Kissela及其同事使用Greater Cincinnati/Northern Kentucky卒中研究的数据，通过年龄分层来检验卒中发病率的时间趋势。他们发现卒中平均年龄从1993～1994年间的71.2岁下降至2005年的69.2岁。而且55岁以下人群所占比例从12.9%上升至18.6%。
◆最近发表在European Heart Journal上的来自瑞典心力衰竭注册研究结果提示，心脏再同步化治疗（CRT）可能改善比目前适应证更广人群的心力衰竭结局。Lars H Lund医生的这一研究共纳入瑞典11年间共25 171例心力衰竭患者。研究显示QRS≥120 ms的患者与QRS<120 ms的患者相比，全因死亡风险增加11%；QRS每增加10 ms，死亡风险增加3%。这建立于QRS间期心室失同步可独立于LVEF预测不良事件，因此CRT可对射血分数正常的心力衰竭有益。
◆最新发表在Archives of Internal Medicine的新研究显示，加强抑郁治疗可降低急性冠脉综合征患者的医疗总开支。纽约大学的Joseph Ladapo医生及其同事纳入157例ACS后抑郁至少持续3个月患者，随机入常规治疗组或强化抑郁治疗组。强化组采用阶梯治疗方案，包括心理治疗，抗抑郁药物或两者兼有。经过6个月随访，强化治疗组抗抑郁以及抗焦虑药物使用率和花费显著高于常规治疗组。
>>详阅www.icirculation.com
【指南解读】
2012 ACCF经导管主动脉瓣置换临床指南解读（上）
经导管主动脉瓣置换（TAVR）对于那些极高危的重度主动脉瓣狭窄（AS）、本身不适于或因合并其他并发症而无法进行主动脉瓣置换的患者提供了一种全新的治疗方案。将来，这项技术也可以应用于低风险的患者。目前，全球已有40 000例患者接受了这项手术。2012年TAVR指南由ACCF/AATS/SCAI/STS发表，北京安贞医院许春雷教授就指南要点进行了解读。
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成人AS由于梗阻的原因使得左室收缩压升高和心脏向心性肥厚，导致左室舒张功能障碍，冠状动脉血流减少，心肌缺血，进一步影响到左室收缩功能障碍，最终导致患者心绞痛、晕厥、心功能衰竭和猝死的发生。
◆常规治疗方案
主动脉瓣置换（AVR）是经ACCF/AHA/ ESC等推荐的用于治疗有严重症状的AS的I类证据。AVR手术已成为AS患者的首选治疗方案。根据胸外科医师协会（STS）统计AVR死亡率<3%。手术风险可根据美国STS评分或欧洲EuroScore来估测。
◆术前评分标准
EuroScore是在1995年依据8个欧洲国家14 799例心脏病患者（主要是冠状动脉搭桥），内含12个协变量统计出来的。而STS风险评分是在2002~2006年依据24个协变量对67 292例单纯AVR的美国患者进行的风险评估。目前美国最常应用的是STS评分标准。但这两种评分系统都存在缺陷：①所有的数据都来自接受经手术的病例；②只能对手术病死率进行评估，不能预测并发症率；③有些数据资料较为陈旧；④包括的参数有限；⑤两种评分系统都有高估手术病死率的风险，尤其是EuroScore。
◆TAVR适应证选择
①主动脉瓣跨瓣平均压差>40 mm Hg，或流速>4.0 m/s和瓣口面积0.8 cm2，或者瓣口面积/体表面积<0.5。主动脉瓣瓣口面积的测量必须在进行手术前45天内进行；
②心脏功能较差，左心室射血分数<30％；
③重度慢性阻塞性肺疾病（用力1秒率FEVl<50％）；
④STS评分>11或者EuroScore>15％；
⑤既往胸部放射损伤史；
⑥升主动脉大量粥样斑块或严重脆化；
⑦既往冠状动脉搭桥手术病史，如乳内动脉横贯心脏表面；
⑧年龄>75岁；慢性肺、肝、肾等重要脏器功能不全；
⑨药物治疗后临床症状无明显缓解，心外科和心内科医师认为常规手术病死率>15％。
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