韦丙奇 中国医学科学院阜外心血管病医院
患者男，60岁，以“间断胸闷、气短12天”入院。现病史：患者入院前12天突发胸闷，伴颈部酸痛，于外院予常规药物治疗，心力衰竭不能控制，为求进一步诊治转我院。既往史：高血压病30年，糖尿病30年，糖尿病足，陈旧性脑梗塞10年。体格检查：T 36.6℃，P 96次/分，R 22次/分，BP 98/65 mm Hg，心率78次/分。双肺呼吸音低，双肺底闻及少量湿性啰音。心音低，心律齐。右小脚趾坏疽。辅助检查：TG 2.6 mmol/L，TC 6.1 mmol/L，LDL-C 4.2 mmol/L，HDL-C 0.9 mmol/L。血糖：空腹11.0 mmol/L，HbA1c 8.5%。心肌酶：CK-MB 20 U/L。肝功能：TP 68.3 g/L，ALB 28.0 g/L，ALT 34 U/L，AST 34 U/L。肾功能：Cr 131 μmol/L。其他异常：TnI 12 ng/ml。血气分析：PH 7.499，PaCO2 37.1 mm Hg，PaO2 51 mm Hg，SaO2 87%，BE 5.2 mmol/L。NT-proBNP 5576.1 fmol/ml。hs-CRP 14.18 mg/L。辅助检查：心电图：窦性心律，V1~V3导联 QRS波群呈QS型，T波直立，V5~V6导联ST段下移0.2 mv。超声心动图：LVEF 30%，节段性室壁运动异常，二尖瓣中大量返流，左心功能明显减弱，心包积液（少量）。冠脉造影：左主干病变累及LAD和LCX。胸片示肺泡性肺水肿。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查，治疗上给予利尿和补钾以消除肺水肿；应用血管活性药以减轻心脏负荷，改善心功能；改善心肌供血；抗血小板和抗凝治疗；他汀类药物的应用；神经内分泌拮抗剂的应用；血糖的饮食和药物治疗；择期冠脉造影及血运重建。后患者症状好转，随访8个月，心功能稳定。
讨论：该例患者有多种冠心病危险因素，如60岁男性、高血压病、糖尿病等，有典型的胸痛和气短症状，有心电图和心肌酶学动态演变，有心脏扩大和LVEF降低、肺淤血水肿等表现。诊断明确。治疗上积极利尿以消除肺水肿，扩血管治疗以减轻心脏负荷，改善心功能等，这些都是基本治疗，在外院已应用，但效果欠佳。仔细分析患者病情发现有以下特点：心电图仅有局限性前壁心肌梗死，同时有广泛心肌缺血改变；临床上心率快，血压基本正常。针对心率快和心肌缺血重的特点，我们在常规治疗基础上加用β受体阻滞剂比索洛尔（康忻），心率由接近100次/分逐渐降至60次/分，心肌缺血明显改善，心功能好转，肺水肿很快吸收消退，收到了很好的疗效。
点评：
董吁钢 中山大学附属第一医院
结合本例患者的临床症状、体征以及相关影像和实验室检查，急性心肌梗死及急性心力衰竭的诊断明确。长期的高血压病史及血糖控制不佳是导致其冠心病加重，进而发生心肌梗死的重要原因，而急性心力衰竭是心肌梗死的常见并发症。针对该例患者的病情，医生采用诸如抗血小板及抗凝、稳定斑块、利尿减轻心脏负荷、改善心功能的对症治疗，择期行PCI。治疗方案合理、标准。本病例中，β1受体阻滞剂比索洛尔的应用在一定程度上改善了患者的症状及预后。
临床研究早已证实，β受体阻滞剂在改善急慢性冠状动脉患者症状、减少缺血发生以及减少终点事件等方面效果显著，其中β1受体阻滞的作用可能最为关键。它可有效改善心室重塑，避免儿茶酚胺诱导的左室肥大，逆转心肌纤维化，从而减少充血性心力衰竭的发生，并显著控制血压和心率（此患者心率快），尤其是围术期心率，因而是使患者心率和血压双达标的理想药物。因此，选用本例患者作为比索洛尔治疗的最佳适应证恰如其分，并收到良好的临床效果。