张磊 浙江大学医学院附属第一医院
患者女，74岁，以“反复胸闷痛12年，再发2个月”入院。现病史：患者12年前于活动后反复出现胸前区胸闷痛，为钝痛，休息后缓解，后频率和持续时间增加，于外院行冠状动脉（冠脉）造影后予前降支、第一对角支支架置入；5年前予后降支支架置入；2个月前因急性心肌梗死于我院行左前降支近段PTCA，置入药物支架一枚。出院后仍有反复胸闷痛。入院当日患者胸闷不适加重，夜间不能平卧，为进一步治疗来我院。自发病以来，患者精神软，胃纳差，睡眠可。既往史：高血压病史20年，糖尿病史10年。体格检查：T 37℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 120/80 mm Hg。双肺呼吸音尚可，两肺底可闻及湿啰音。心界向左扩大，心律齐，心尖区3级收缩期杂音。双下肢轻度水肿。辅助检查：血脂：TG 0.93 mmol/L，TC 3.69 mmol/L，LDL 2.05 mmol/L，HDL 0.71 mmol/L，VLDL 0.93 mmol/L。空腹血糖：4.53 mmol/L。心肌酶谱：CK 85 U/L，CK-MB 43 U/L，TnI 1.44 ng/ml。肝功能：GPT 1027 U/L，GOT 1083 U/L。肾功能：Cr 101 μmo/L，BUN 13.5 mmol/L，GFR 49.26 ml/min。心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。超声心动图：缺血性心肌病表现（LVEDD 8.2 cm，EF 19%）。冠脉造影（入院2个月前）：前降支、左回旋支和右冠病变；左前降支近段PTCA，置入支架一枚。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查，诊断为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 PCI术后 左室扩大 心功能IV级；2.高血压病 3级 极高危；3. 2型糖尿病；4.慢性肾功能不全 3期；5.急性肝功能不全”。给予抗凝、抗血小板治疗，稳定斑块；扩冠，缓解心绞痛；降低心脏负荷，改善心功能；防治感染，改善肝肾功能等药物治疗。2周后，患者症状缓解出院。
讨论：该例患者为74岁老年女性，有冠心病合并糖尿病、肾功能不全。其冠状动脉病变严重，虽经规范药物治疗及多次支架置入术，仍反复发作胸闷痛，即使在相对稳定期，症状亦不能缓解，最终发展为缺血性心肌病。对此类患者，可进行强化抗血小板、降脂和抗凝治疗；通过阻断RAS系统、交感神经系统，抗醛固酮治疗以改善神经内分泌系统的紊乱。同时，患者由于疾病的严重性和反复发作性，生活质量极差。在此次住院期间，我们在常规应用抗心绞痛药物的基础上加用新型冠心病治疗药物尼可地尔（喜格迈），连服数天后，患者胸痛明显缓解，表现为发作次数、持续时间、严重程度的明显改善，且与其他冠心病治疗药物联用未发现不良作用，耐受性良好。随访近半年，症状和体征均维持在稳定状态，生活质量明显改善。
点评：
刘梅林 北京大学第一医院
本例为冠心病难治性心绞痛、缺血性心肌病、心功能不全的老年女性患者，虽已数次接受介入治疗，但病情未得到有效控制，并逐渐加重，究其原因：首先，女性冠心病的发生及发展与内源性雌激素水平的变化有关。绝经后，雌激素水平降低，增加了女性冠心病的风险。其次，本例为糖尿病患者。临床研究显示，与男性相比，合并糖尿病的女性冠心病患者心肌梗死的发生率显著增加。此外，女性冠心病心绞痛发作常与微血管结构改变和冠状动脉内皮功能异常导致的心肌缺血相关。
WISE研究显示因胸痛或无创检查发现，有缺血证据而接受冠脉造影的女性患者近60%不存在影响血流的冠状动脉狭窄，提示女性更易发生小血管病变。当女性患者出现心绞痛症状时，即使冠脉造影未见明显异常，也应考虑是否存在小血管病变，加强药物治疗。本例患者经抗血小板、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、纠正心力衰竭、调脂等药物治疗后病情得到缓解。除了我们过去常用的药物，KATP通道开放剂尼可地尔对缓解该患者的病情发挥了重要作用。尼可地尔具有类硝酸酯特性，通过阻止细胞内钙离子游离，增加细胞膜对钾离子的通透性，发挥扩张冠状动脉血管、改善微循环、抑制冠状动脉痉挛的作用。研究表明尼可地尔可改善心肌缺血症状及冠心病患者的预后。常规剂量不影响血压、心率、心肌收缩力，不良作用较少。尼可地尔在缓解微血管性及顽固心绞痛方面具有独特优势，可推荐作为女性冠心病患者的优选治疗药物。