权衡轻重，心率和血压同样重要
高血压与心脑血管疾病（卒中、心肌梗死）的显著相关性早已得到多方面证实。而有关心率增快与血压、心血管（CV）风险直接相关的报道却较为鲜见。自1997年Palatini等撰文指出“心率与血压密切相关，能预测高血压的发生，并增加CVD与非心血管死亡的发生风险”之后，多篇有关心率增快与高血压和心血管事件的文章被发表于权威性杂志。这些文章明确指出，静息心率与高血压紧密相连同时，又与全因死亡和心血管死亡直接相关。
为进一步阐释高血压与心率增快之间的关系，Kurt Stoschitzky教授追本溯源，指出交感神经兴奋性增高是高血压与心动过速共同的诱因。交感神经兴奋促进去甲肾上腺素分泌增多，引起心脏正性变时、变力作用，从而导致心率和血压的同时升高。因此，有效抑制交感神经兴奋的药物将是治疗合并高血压的CVD患者的最佳选择。对比不同类型抗高血压药物对预后终点影响的ALLHAT研究证实，α受体阻滞剂多沙唑嗪虽可抑制去甲肾上腺素分泌，但可导致患者心绞痛、卒中等的发生风险明显增高。而Stoschitzky教授的团队对12例健康受试者进行的研究显示，虽然比索洛尔、卡维地洛和多沙唑嗪均显著降低血压，但仅比索洛尔显著降低受试者静息心率（-12%，P<0.05，图1）。
随着研究的不断深入，心动过速与高血压相关，可作为心血管风险预测因子的观点逐渐得到认同。被2007年和2010年发表的2篇论文证实：心率增快可增加高血压患者心房颤动的新发率及高血压伴LVH患者的心血管死亡率。基于以上证据，Palatini等于2011年发表文章：心率加快在高血压患者CVD进展中占有重要地位。他认为心率加快是心血管发病率和死亡率的一个风险因素。血压和心率均与心血管发病率和死亡率直接相关，因此，我们不仅要关注血压，更要时刻关注心率的变化。
新的靶点，心率增快影响冠心病预后
多项流行病学调查表明，心率增快与冠心病发病相关；静息心率≥84次/分者冠心病与总死亡率均明显增高，其全因死亡、CV死亡与冠心病死亡均随心率增快而递增。Hjalmarson等分析1807例急性心肌梗死患者入院时与出院后1年内心率与死亡率的关系后得出结论，入院时心率慢的患者1年后的总死亡率明显低于心率快的患者；且心肌梗死后心率持续性增快与死亡率增加显著相关。Perski等发现，心率增快预示急性心肌梗死后患者粥样硬化病变的进展。近期的SHIFT研究也表明，控制心率可降低新发心肌梗死的患病率。以上种种结果均提示，心率增快可显著影响冠心病预后。
既往研究证实，心率增加可加速新陈代谢及有害自由基产生，损伤血管内皮，加速动脉硬化的发生，并可引起外周阻力和血管壁剪切力增大，增加了斑块破裂、形成血栓的危险。且静息心率增加直接反映交感神经兴奋性增高，既降低心肌氧供，又增加心肌氧耗，缩短心肌舒张充盈时间，导致冠状动脉供血不足，进一步削弱患者已经受损的冠状动脉储备量，加重心肌缺血。可见，控制静息心率不仅可延缓动脉硬化的进展、减少斑块破裂形成血栓的危险、降低心绞痛发生率，还能预防心力衰竭，减少住院率。因此，Erdmann教授指出，心率是冠心病心力衰竭治疗中最主要的疗效指标：降低心衰患者的心率具有显著的临床受益。
证据充分，β受体阻滞剂地位坚实
作为目前控制静息心率的最常用药物，β受体阻滞剂的发现和临床应用曾经被视为20世纪药理学和药物治疗学上里程碑式的重大进展之一。正如诺贝尔评奖委员会在授予James Black博士1988年生理医学奖时发表的评论所说：“自从200年前发现洋地黄以来，β受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破。”
β受体阻滞剂可通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，最终改善左室和血管的重构及功能。大规模β受体阻滞剂实验（CIBISⅡ、MERIT-HF及COPERNICUS）证明，长期应用β受体阻滞剂，可降低心力衰竭患者总体死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭恶化引起的死亡。由于β受体阻滞剂已在预防和治疗CVD，尤其是冠心病（心绞痛或心肌梗死）和心力衰竭方面拥有坚实的循证医学证据，包括《2010年中国高血压防治指南》、《2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》及《2006年欧洲稳定性心绞痛指南》在内的多部临床指南均建议，对于不存在β受体阻滞剂应用禁忌的患者，应尽早给予β受体阻滞剂治疗，并逐渐加量至最大耐受剂量。
临床应用β受体阻滞剂的获益主要来自对β1受体的阻滞，因此，理想的β受体阻滞剂应该具有较高的β1受体阻滞剂选择性、脂溶性及无拟内在交感活性。比索洛尔（康忻）是目前选择性最高的β1受体阻滞剂，β1/β2选择性比高达75/1，与其他中度选择性β受体阻滞剂相比，比索洛尔不影响气道阻力、不降低HDL-C水平且较长的半衰期使得药物作用时间进一步延长。其稳定、长效及良好的安全性部分消除了人们对于β受体阻滞剂不良作用的担忧。
正确认识，规范使用获益多
β受体阻滞剂的使用近年来存在一些争论。对适用人群的界定不清以及对其在代谢方面不良反应的过度担心造成β受体阻滞剂使用率较低、应用欠规范、选药不当的现状。因此，在高度评价β受体阻滞剂临床地位和重要作用的同时，更应强调正确认识和规范使用。目前认为，应根据患者的心率、血压的变化来摸索一个最大耐受的剂量。
在能够耐受的情况下，冠心病患者使用β受体阻滞剂控制静息心率的标准应达到：一般冠心病患者不高于55~60次/分；劳累型心绞痛患者不高于55次/分；严重心绞痛患者不高于50次/分。这样有利于增加心肌收缩力；延长舒张期，有助于心肌灌注及每搏输出量的增加；还可以增加冠状动脉灌注时间和减少心肌的氧需求；同时还能减少过快的心率同冠心病其他危险因素之间的相互促进作用。
结语
心率增快是高血压、冠心病、心力衰竭等CVD死亡的主要危险因素之一。β受体阻滞剂通过对心率进行有效控制，成功抑制了上述疾病的病变进展，显著改善预后。在治疗时应尽量选择β1受体选择性高、脂溶性且不具有内在拟交感活性的药物，在安全有效的前提下，通过对心率的控制，全面改善CVD预后。
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