刚刚落幕的德国慕尼黑欧洲心脏病学学会年会上，心力衰竭治疗的新药——特异性If通道抑制剂伊伐布雷定再次成为焦点之一。本次会议公布了SHIFT研究的2个后续亚组分析：心力衰竭（心衰）患者住院事件分析显示伊伐布雷定可以显著降低心衰患者再次住院风险25%（P=0.0002， 图1）；心率≥75 bpm患者亚组分析显示伊伐布雷定可以进一步显著降低全因死亡17%（P=0.01）和心血管死亡17%（P=0.017，图2）。同期发布的新版欧洲心衰指南也进一步强调了心率控制在心衰治疗中的重要性，并对伊伐布雷定做出了从IA到IIb的四项推荐（表1），进一步确认了伊伐布雷定在心衰治疗中的地位。本刊会议期间采访了多位专家并整合他们对上述指南更新所做的评论，以飨读者。
点击查看详图
进一步重视心衰患者的心率控制
K Swedberg 瑞典哥德堡大学急救与心脏血管医学系
基础心率是决定心衰治疗方案的一个重要因素。从使用β受体阻滞剂开始，心率的问题就一直被关注。心衰患者心肌舒缩能力下降，心输出量减少。心率减慢时，心室舒张期延长，充盈量增多，心输出量也相应增多，心肌氧耗降低，患者临床获益显著。
作为单纯降低心率的药物，伊伐布雷定在心衰治疗中的地位明确，它使用方便，在药物依从性方面优于β受体阻滞剂，适用于心衰的全程治疗。对于接受β受体阻滞剂效果不佳或不耐受β受体阻滞剂的患者，加用伊伐布雷定后心率得到有效控制，显著改善患者预后。
控制心率有益于心衰治疗
高润霖 中国医学科学院阜外心血管病医院
对心衰患者，减慢心率，延长舒张期，有利于下一次心动周期的心室充盈，同时也减少了心肌氧耗量，因此减慢心率对心衰治疗是非常重要的。本次会议SHIFT研究报告了对心衰恶化再次住院的结果，同时也报告了其改善心衰患者预后的作用。因此，对于无法良好耐受β受体阻滞剂的心衰患者，伊伐布雷定是一个非常好的治疗选择。即使对于能够耐受β受体阻滞剂的患者，当其心率控制不佳，仍然高于70次/分时，可加用伊伐布雷定，伊伐布雷定疗效显著且安全性好。
60次/分是心衰患者理想心率
Michael Bohm 德国萨尔州大学附属医院
在目前标准治疗基础上，伊伐布雷定通过降低心率进一步降低心衰患者心血管事件。同时我们发现，事件的降低不仅与心率降低有关，更重要的是取决于心率降低的幅度，对于治疗后心率达到60 bpm或者较基础心率降低10 bpm以上的患者其预后改善效果最佳。该研究提示我们对于心率快的患者，在常规治疗基础上联合伊伐布雷定可以进一步降低死亡率。
新旧更迭，新指南新推荐
黄峻 南京医科大学第一附属医院
ESC 2012心衰指南是迄今为止有关心衰治疗的最新指南，该指南观点新颖、明确。与既往相比，新版指南对心衰的治疗药物进行了修订，将降低心率的药物——伊伐布雷定明确作为心力衰竭治疗的有效药物，推荐慢性收缩性心衰患者使用。
伊伐布雷定是在β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂使用的基础上，新产生的一种对心衰治疗有效的药物。该药物的出现具有重要意义：首先，一种可以有效治疗心衰的新药诞生；其次，伊伐布雷定作为一个单纯减慢心率的药物，它的问世是心血管医学的一个里程碑，可能改变心血管疾病防治方面的很多理念。既往流行病学调查及研究均表明，心率快的人群，病死率增高。但由于缺乏潜在性的干预研究，临床上尚未将心率作为心血管疾病的一个危险因素。伊伐布雷定单纯干预心率，且对心力衰竭患者及冠心病患者有效，提示心率也是心血管疾病的一个重要危险因素，可成为未来心血管防治的重要靶点。
伊伐布雷定的另一个优势是安全性高，其常规使用剂量为5 mg，无需像β受体阻滞剂一样剂量呈阶梯式递增，减慢心率的作用也具一定规律性。在SHIFT研究中，5~12 mg伊伐布雷定可降低心率的幅度为5~15次/分。基础心率不同，降低的程度不同。因此，临床医生可根据患者的基础心率来调整伊伐布雷定的应用剂量，并预测患者治疗后的心率值。
优势互补带来显著获益
胡大一 北京人民医院
伊伐布雷定与β受体阻滞剂在治疗心衰及冠心病、改善心肌缺血的疗效方面形成了良好的优势互补。对心率快的患者，在使用β受体阻滞剂的基础上加用伊伐布雷定可为心血管患者带来更多获益，这一点获得了临床研究的肯定。资料显示无论是在欧美国家还是中国，在接受了β受体阻滞剂后，仍有相当多的患者心率在70 bpm以上，对冠心病和心衰患者而言，这样的心率显然偏快，目标心率应为60 bpm左右，此时应用伊伐布雷定则可有效控制心率。另外，对于一些无法耐受β受体阻滞剂的诸如哮喘之类的心衰或心绞痛患者，伊伐布雷定可作为β受体阻滞剂在这些人群中的替代治疗。最重要的是伊伐布雷定是单纯阻断窦房结If电流的药物，具有极强的特异性，不存在负性肌力和负性传导等作用，对其他系统的影响小。有关伊伐布雷定控制心衰的研究证实，伊伐布雷定改善心衰患者心脏收缩及舒张功能的效果显著，可进一步改善患者预后。因此ESC 2012心衰指南将其作为心衰的治疗药物进行推荐。
加强认识，扩宽前景
张健 中国医学科学院阜外心血管病医院
伊伐布雷定通过抑制窦房结舒张期去极化来减慢心率，同时对心脏传导系统及对心脏收缩力无影响。在SHIFT试验中，使用β受体阻滞剂患者的心率仍然在70次/分以上，加用伊伐布雷定后，心率降低10次/分，患者预后得到改善，死亡降低率。基于此，2012 ESC心力衰竭指南推荐伊伐布雷定进入心力衰竭治疗领域。对于β受体阻滞剂不能耐受或效果不佳的患者，可进一步考虑使用伊伐布雷定，降低心率，改善预后。
[下一页] [1] [2]