霍勇 北京大学第一医院
慢病防控，中国刻不容缓
慢性非传染性疾病(简称慢病)严重影响我国劳动力人口的健康，带来严重的疾病负担——生活质量恶化、沉重经济负担以及生命年的损失。其中卒中负担最重，其5年复发率约40%，致残率约75%，也是我国首位致死病因；2009年综合医院卒中住院费用高达81.8亿元；另外，卒中使健康生命年龄缩短10.8岁。因此，预防卒中是慢病防控的重点。
慢病管理在全球也引起了广泛关注，2011年9月联合国大会慢病高级别会议发表政治宣言：慢病已经成为全球危机，在发展中国家表现尤为突出。对此，我国也出台了“健康中国2020战略”规划，战略规划目标明确：提高全民健康意识和健康生活方式的行为能力；创造长期可持续的支持性环境；控制慢病相关危险因素流行；降低与不合理膳食、身体活动不足有关的慢病的发病（图1）。
图1. 卒中是慢病防控的重点
对慢病中负担最为严重的心脑血管疾病防控目前仍存在问题，根据我国心脑血管疾病粗死亡率数据分析显示，脑血管疾病标化死亡率虽有下降趋势，但疾病危险因素及行为普遍存在并有上升趋势，说明对脑血管疾病危险因素进行治疗的二级预防已经产生作用，但对减少其发生的一级预防还没有产生作用（图2）。
图2. 我国脑血管疾病死亡率有下降趋势
GWTG 项目：桥接临床与指南
卒中是可防可控的，在过去四十年间，卒中的发生率在发展中国家增加了一倍，而同期在发达国家降低了42%。其中一级预防策略功不可没，美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素可使卒中全球发生率降低86.5%，降低群体危险因素暴露水平是缺血性卒中一级预防的基本策略，而提前识别卒中高危个体，制定个体化的干预措施，是阻止缺血性卒中事件发生的有效路径。
2011年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）更新的卒中一级预防指南再次指出“建立以个体化患者为导向”的卒中预防路径。所谓“以患者为导向的预防路径”是指以高血压、心血管疾病、糖尿病和脂质代谢紊乱等卒中危险因素暴露情况为线索，风险评估和个体化干预的卒中一级预防的综合措施，其目的是建立卒中高危个体的筛查、干预与管理机制，阻止卒中临床事件发生。
将指南贯彻到临床实践应用，是卒中防控的重要措施，美国“跟着指南走（GWTG）”项目是一个很好的范例。GWTG项目是由AHA/ASA发起的一项特别针对冠心病、心力衰竭和卒中的临床研究，目的是开发和发展执行系统，收集相关患者数据并进行分析，根据这些数据分析结果，通过与医疗团队、质量改进人员和管理者通力合作，以改进医院对这些疾病的医疗服务质量（图3）。这种持续改进的管理制度非常有效，有力的提供了美国国家层面的监测、支持创新性的研究和致力于缩小临床指南和临床实践之间的鸿沟。项目自2001年开展，已有超过1600家医院参与，入选患者超过100万人，其有效改善了关键绩效指标，美国5年来脑血管病住院死亡率降低20%。
图3.GWTG 的治疗持续改进模式
同样，缩小卒中或短暂性脑缺血发作临床指南和临床实践之间的鸿沟也是我国卒中防控的当务之急，各国一级预防指南明确指出，对卒中高危人群进行早期干预能显著降低卒中发病率，但是目前，我国还未制定有效的高危人群防控策略。
携手CHINA BEST ，卒中预防在行动
制定高危人群的防控策略，首先应建立适合我国的卒中预防路径，需要从四个方面着手：预防阵线前移，一级预防的获益已有目共睹，卒中一级预防需整合心内科、神经内科的资源，从全面管理危险因素开始行动；在临床实践中贯彻指南，借鉴GWTG，改进医疗服务质量；加强个体治疗策略，指南建议每个患者都应该进行卒中风险评估，识别那些可能尚未察觉其卒中风险的高危个体，发现能从治疗干预中获益的患者，制定并追踪治疗干预计划；加强主要危险因素的综合干预，指南指出了证据充分的可干预卒中危险因素，包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、心房颤动等。
高血压是卒中最明确且可控制的重要危险因素，控制血压是预防卒中最有效的策略。2006年中国成人高血压患病率高达18.8%，高血压患者至少2亿，但知晓率、治疗率、控制率均极低，在我国，高血压是卒中防治的重中之重。
而由卫生部医管司指导、中国医师协会心血管内科医师分会主办的、旨在推动心内科医生站在卒中一级预防的前沿、探讨不同级别医院对卒中一级预防临床规范诊疗的流程和最佳模式、更有效更规范的做好卒中的上游防治、最终降低脑卒中的发生及致死致残率的CHINA BEST项目正是基于这几个方面设计的大型公益项目。
CHINA BEST项目针对未发生过卒中的高血压和（或）有卒中其他危险因素的人群，通过每位协作医生对患者卒中危险的科学评估和有效临床干预，并积极为患者建立健康档案，及时跟踪随访，有效开展卒中风险管理和疾病健康教育。CHINA BEST项目中建立的信息管理平台能够帮助医生及时跟踪患者信息、监督指导治疗、定期提醒复诊，使患者做到综合的、全面的自我管理，带动患者和患者家属从治疗疾病向预防-康复转变（图4）。
图4. CHINA BEST 项目执行流程
可以预见，CHINA BEST项目成功的开展不仅能提供规范的临床诊疗流程及模式，信息管理平台也将整合并评估诊疗流程的科学性，探讨建立以降低卒中风险为目的的血压管理临床实践体系，从而使临床实践与指南同步，同时也为专业协会和卫生决策部门更好的推广血压管理标准积累经验。
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