常光其 郭 磊 中山大学附属第一医院
解剖途径旁路移植术
解剖途径旁路移植术主要包括腹主动脉-（双）髂动脉旁路移植术（Aortoiliac Bypass，AIB）、腹主动脉-（双）股动脉旁路移植术（Aortofemoral Bypass，AFB)和髂动脉-股动脉旁路移植术（Iliofemoral Bypass，IFB）等。此种术式符合血流动力学特点，通畅率高，被认为是AIOD的标准治疗方法。缺点是创伤较大，并发症较多。广泛适用于全身状况较好，能耐受开放手术的患者，疗效确切。手术入路可经腹腔，也可通过腹膜后。Chiu等分析总结了1970~2007年文献报道的AIOD患者接受血管旁路移植术后的数据，发现AFB术后5年一期通畅率为86.3%，IFB术后5年一期通畅率为85.3%。AFB手术死亡率为4.1%，IFB为2.7%。AFB全身性并发症发生率为16%，IFB为18.9%。AFB局部并发症发生率为6.3%，IFB为5.7%。Chiesa等分析了822例接受AFB患者（以ePTFE人工血管为移植物）的临床资料，其6年的一期通畅率为90.6%，二期通畅率为97.9%，对于严重肢体缺血而行手术的患者，其保肢率为84.5%。主要并发症移植物感染的发生率仅为1.1%。
AFB术后的患者应进行长期随访，以便及时发现因动脉硬化进展所致的吻合口狭窄或吻合口动脉瘤。此类患者远端吻合口狭窄的发生率较高，主要由内膜增生引起。另一个影响通畅率的因素是远端流出道的情况，一般远端流出道较好的患者，其累积通畅率也较高。
目前这一手术也可通过腹腔镜进行。腹腔镜手术具有创伤小、肠道功能恢复快和住院时间短等优点。手辅助腹腔镜手术有经腹腔、腹膜后及经会阴3种入路。Fourneau等通过腹腔镜施行18例AFB手术，其1年、2年的一期通畅率均为97.5%，收到良好的效果。
解剖外途径旁路移植术
解剖外途径旁路移植术主要包括腋动脉-（双）股动脉旁路移植术和股动脉-股动脉旁路移植术等。此种术式创伤小，操作简便，术后并发症少，但长期通畅率相对较低。主要适用于高龄、预期寿命短、全身情况欠佳或有开腹手术禁忌不适合行AFB的AIOD患者，有一定疗效。腋-股动脉旁路术5年通畅率为51%，腋-双股动脉旁路术为71%，股-股动脉旁路术为75%。邓洪儒等分析63例行腋-股动脉人工血管旁路移植术的患者，发现其1、3、5年的通畅率分别为93.2%、79.8%、64.1%，保肢率87.4%，手术死亡率4.7%，平均ABI从0.18提高到0.68。说明腋-股动脉人工血管旁路移植术可有效挽救患者的肢体和生命。
腔内手术
腔内手术是治疗血管闭塞性疾病的一种微创方法，包括经皮血管腔内成形术、支架植入术等，主要适用于高危、传统开放手术禁忌或技术上难以实现的患者，也可用于血管旁路移植术失败的患者。其成功率可高达90%以上，短中期随访结果较好，且创伤小，恢复快，并发症少，住院时间短，是今后发展的方向之一。Jongkind等系统回顾了1711例广泛主髂动脉闭塞患者的资料，发现腔内治疗1年的一期通畅率为70%~97%，二期通畅率达88%~100%，4~5年的一期通畅率为60%~86%，二期通畅率可达到80%~98%。83%~100%的患者临床症状得到改善。一般认为，腔内手术对病变较局限的TASC A型和B型AIOD患者效果较好，然而随着腔内治疗经验的积累及产品的发展，腔内技术逐渐应用到病变较广泛的AIOD患者。Ali等分析了22例TASC C型和D型患者的临床资料发现，术后2年的一期通畅率可达84.4%±8.4%，保肢率为95.3%±4.0%，ABI从0.49±0.22提高到0.87±0.26，临床症状明显改善。Rzucidlo等分析了34例患有广泛多节段AIOD患者的数据，其平均病变长度达13.7±8 cm，发现其腔内治疗也取得了较好效果，6个月和12个月的一期通畅率达到87%和70%，二期通畅率均为88%，ABI平均从0.30提高到0.59，97%的患者临床症状得到改善。若同时行股总动脉内膜剥脱术效果更好。Ozkan和Klonaris的研究结果也都证实了腔内治疗是安全、有效、可行的。
腔内治疗亦有一定的并发症，但主要与操作技术有关，包括髂动脉损伤、远端栓塞和入路并发症等。随着经验的积累和器材的改进，这些并发症将会逐渐减少。移植物失败的原因可能是支架边缘内膜的增生或远端病变的进展，前者常发生于术后18个月，后者常发生于术后2年。
近年来，随着腔内治疗技术的不断提高和治疗产品的更新，腔内治疗技术已成为临床治疗动脉硬化闭塞症的重要手段。对于主髂动脉闭塞性疾病的治疗，腔内技术的应用也越来越广泛，并有取代开放手术之势。Burke对开放手术和腔内手术进行比较，发现两者在死亡率方面没有差别，只是开放手术耗时较长，在ICU停留时间较长，且手术并发症较多。从治疗效果来看，AFB在提高ABI方面优于腔内手术，两者的长期保肢率和再次手术率并无差别，长期结果相当。开放手术远期通畅率较高，对于多节段广泛病变患者，AFB仍是标准的治疗方法。腔内手术的一期通畅率低于开放手术，但是可以通过腔内技术再次干预，其二期通畅率接近开放手术的水平。对于单纯开放手术或腔内手术均难以获得成功的病例，可采用腔内技术与开放手术相结合的方法，即所谓的杂交手术，如支架置入术联合旁路移植术，动脉内膜剥脱术联合支架置入术等。这种技术具有广阔的应用前景。