马长生 首都医科大学附属北京安贞医院
适应证的选择
对抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤，《共识》推荐行导管消融（Ⅰ，A），抗心律失常药物治疗无效的持续性房颤导管消融治疗是合理的（Ⅱa，B）。导管消融可作为部分阵发性房颤的初始治疗，即未行抗心律失常治疗、有明显症状的阵发性房颤，导管消融是合理的（Ⅱa，B）。目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤。一项荟萃分析（8个研究，1851例房颤患者，其中483例合并心力衰竭）提示，合并心力衰竭者在多次消融后手术成功率可接近心功能正常者。2011年，一项研究采用1：1匹配方法比较观察二尖瓣和主动脉瓣置换术后的房颤患者行导管消融治疗的效果。虽然瓣膜置换后增加导管操作难度，手术时间和透视时间增加，但这部分患者在平均经历1.3次手术后成功率与对照组（平均1.2次手术）并无差异（80% vs. 82%，P=0.9），并发症发生率亦无差异（8% vs. 4%，P=0.1）。新近，Santangeli等比较年龄≥80岁高龄与年龄<80岁房颤患者行导管消融的有效性和安全性。结果发现，高龄并不增加手术时间、透视时间和手术并发症的发生率，随访18±6月时，两组间单次手术成功率近似（69% vs. 71%，P=0.65）。但在具体实践中，需充分考虑以下方面：①心房疾病的程度（房颤类型、左心房大小和症状严重程度等）；②伴发心血管疾病的严重程度；③患者的意愿；④医生的经验。
围术期抗凝治疗
术前房颤持续时间不详或≥48 h者，需抗凝达标至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。但需注意，对于卒中高危者，CT并不能替代经食管超声；窦性心律或房颤持续时间＜48 h者，可考虑行经食道超声排除心房内血栓。《共识》专家中50%选择术前常规行经食管超声，20%在房颤持续时间≥48 h或不详时行经食管超声，另有30%是综合考虑房颤类型、左房大小、卒中危险分层、既往抗凝等因素后决定是否行经食管超声。2012年的一项荟萃分析结果发现，导管消融围术期不停用华法林并不增加大出血风险，反而降低卒中、短暂脑缺血发作（TIA）等血栓栓塞事件的发生率。所以，华法林抗凝达标者消融前可不停用华法林。术中应调整普通肝素并维持ACT在300～400 s，术后需规范抗凝治疗至少两月。尽管已有的少数观察性或回顾性、非随机对照研究发现，房颤成功消融术后停用华法林似乎是安全的，但由于缺乏大规模、前瞻性随机对照研究结果。目前，《共识》仍建议卒中高危患者（CHADS2或CHA2DS2VASc积分≥2分）术后不停用抗凝药（表1）。
术中麻醉
目前，房颤导管消融术中麻醉方式主要有3种：全麻、深度镇静和清醒镇静。其中全麻主要用于气道阻塞和肺水肿风险高及睡眠呼吸暂停者，《共识》专家中约有一半选择全麻。Di Biase等采用随机对照方法对比全麻与清醒镇静对手术效果的影响，发现接受全麻的房颤患者术中不自主活动较少而导管贴靠稳定，术后肺静脉传导恢复少，成功率较高。而来自瑞士Hirslanden医学中心的650例导管消融术中深度镇静的单中心成功经验则证实深度镇静的可行性。
术式与终点
以肺静脉（PV）或肺静脉前庭（PVA）作为消融靶点并实现肺静脉电隔离（PVI）是大多数房颤消融术式的基础。对于非阵发性房颤而言，仅行环肺静脉隔离是不够的，绝大多数患者还需同时行左心房基质改良包括心房线性消融、复杂碎裂电位（CFEA）消融、针对主频部位的消融、针对心房外膜神经丛富集部位的消融以及彼此之间联合的分步消融等策略。心房线性消融时应保证心房消融线完整、连续，尽可能达到双向传导阻滞。而有典型心房扑动（房扑）病史或术中出现典型房扑时应行下腔静脉-三尖瓣环峡部（CTI）消融。同时，术者应熟悉消融相关并发症的产生原因和临床表现以求避免和及时处理（表2）。
消融成功和复发
目前国内外电生理中心对于房颤导管和外科消融治疗效果的评价标准各异，对各术式的疗效难以进行客观比较。《共识》详实界定房颤消融术后、电复律后成功及复发的标准并提出房颤负荷概念，即房颤发生时间占记录整体时间的百分数。该值越大说明房颤持续时间越长，能够客观评价房颤治疗的有效性。“临床/部分成功”的概念即主要基于患者的房颤负荷。比如，持续性房颤消融后偶尔有阵发性房颤复发但房颤负荷较术前减少75%以上也应属于临床治愈，而不是单单以“有无房颤复发”之类的硬指标作为成功的判定标准。
随访
随访标准的规范与统一有助于提高管理质量和便于学术交流，阵发性房颤术后随访最低要求如下：（1）术后3月内应随访一次，以后每半年一次，至少随访2年，每次随访时行12导心电图（ECG）检查；（2）空白期后至随访结束，定期或症状出现时行心电事件记录仪检查，随访结束时行24 h动态心电图检查（表3）。
术者的培训
考虑到房颤消融的复杂性和危险性，《共识》在术者培训方面更是提出了具体原则和内容，包括：①如何选择合适患者；②熟悉心房及其邻近结构的解剖；③掌握房颤消融策略的基本概念；④技术能力的训练；⑤预防、及时识别和处理并发症；⑥长期规范的随访和管理等（表4）。
小结
临床实践中，我们应参照《共识》的相关要求，加强从病例入选到术后管理的质量控制，以达到提高成功率、减少并发症、改善患者生活质量的治疗目标。
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