何国祥 第三军医大学附属西南医院
1.方法
1.1. 记分：对每一心脏导管术指征进行记分，各为1~9分。其中①7~9分：适当的指征。作为指征是恰当、合理和可接受的。②4~6分：不确定的指征。可能总体上能接受，但需要更多的研究及或根据患者资料进行最后确定。③1~3分：不适当的指征。不合理，总体上不能被接受。
1.2. 指征分类：对每一项指征分为：A = appropriate（适合）；I=inappropriate（不适合）； U=uncertain（不确定）。
2.胸痛的临床分类和分级
2.1. 典型心绞痛（肯定的）： 定义为①胸骨后胸痛或不适；②由体力活动或情绪激动所诱发；③休息及/或用硝酸甘油可解除。
2.2. 非典型心绞痛（很可能的）：胸痛或不适，缺少1项典型（肯定的）心绞痛特征。
2.3. 非心绞痛胸痛: 胸痛或不适，具有1项或没有典型心绞痛特征。
心绞痛的严重程度分级：仍沿用加拿大心血管协会（The Canadian Cardiovascular Society，CCS）的标准，分为4级。
该“标准”提出通过年龄、性别和胸痛症状的典型程度预测冠心病的可能性。
冠心病的可能性分为：①很低：可能性＜5%；②低：可能性5%~10%；③中等：10%~90%之间；④高：＞90%。
3. 总体冠心病危险的划分
3.1. 低危：未来10年冠心病危险＜10%，女性和年轻男性则＜6%；
3.2. 中危：未来10年冠心病危险10%~20%，女性和年轻男性则为6%~20%；
3.3. 高危：未来10年冠心病危险＞20% ，冠心病等危症（糖尿病、周围血管疾病）也定义为高危。
4. 辅助的有创诊断试验
4.1. 血流储备分数（Fractional flow reserve，FFR）测定
FFR＜0.75伴运动试验和影象学（超声和核素检查）缺血表现，具有高度敏感性（88%），、特异性（100%）和准确性（93%）；FFR＞0.80 伴阴性缺血结果的预测准确性为95%。
4.2. 血管内超声（Intravascular ultrasound，IVUS）检查
测量最小、最大的管腔直径、横截面积和斑块面积，用以观察病变和血管的特征。
5. 非心脏手术（含心脏导管术）前对病人的活动性心脏状况应当评估和治疗
如不稳定的冠状动脉综合征：不稳定性或严重的心绞痛（CCS III或IV级，可包括久坐不动患者的“稳定”性心绞痛）；近期（7天以上，1个月内）心肌梗死；失代偿性心力衰竭（NYHA心功能IV级，恶化或新发心力衰竭）；严重心律失常：II度（II型）、高度和III度房室传导阻滞（A-VB）；有症状的室性心律失常；室上性心律失常［包括心房颤动（AF）］伴休息时心室率＞100 次/min；有症状的心动过缓；新近发生的室性心动过速（VT）；严重的心脏瓣膜病：严重主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压梯度＞40 mm Hg，主动脉瓣口面积＜1.0 cm2或有症状)；有症状的二尖瓣狭窄（进展性的劳力性呼吸困难、运动性晕厥或心力衰竭）。
围手术期的临床危险因素包括：缺血性心脏病和脑血管病病史、需用胰岛素的糖尿病、肾功能不全（血肌酐＞2 mmol/L）。
6. 诊断性心脏导管术适用标准
6.1. 冠心病评估
6.1.1. 冠状动脉造影（伴或不伴左心导管术和左心室造影）
冠状动脉造影（CAG）用于评估已知或可疑冠心病，可以与左心室压力测量（左心导管术）、左心室收缩功能测定及/或心室壁运动评估（左心室造影）同时进行。
6.1.1.1. 怀疑或已知为急性冠状动脉综合征患者的指征：
疑为ACS所致的心源性休克：A（9），即肯定的适当指征。ST段抬高心肌梗死或可疑ST段抬高心肌梗死：A（9）。
危险记分（e.g，TIMI， GRACE）分别为低、中和高的不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死、及可疑急性冠状动脉综合征伴新近诊断的左心室壁运动异常或新近诊断的休息时心肌灌注缺损者，分别均为A（7）、A（8）、A（9）。
6.1.1.2. 怀疑为冠心病者的指征：
6.1.1.2.1. 先前没有运动影像图［无经皮冠状动脉介入（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）史，或狭窄>50%的影像资料］的指征：（1）无症状者：总体冠心病低危者：I（1）、中危者：I（3）、高危者：U（4）；（2）有症状者：预测冠心病的可能性为低：I（3）、中：U（6）、高：A（7）。
6.1.1.2.2. 先前有非创试验（无PCI或CABG史，或≥50%的影像学狭窄)，根据心电图运动试验杜克脚踏车评分（见附）分为：
低危：（杜克踏车评分≥5）无症状：I（1），有症状：U（4）；
中危：（杜克踏车评分为4~-10）无症状：U（4），有症状：U（6）；
高危：（杜克踏车评分≤-11）无症状：A（7），有症状：A（8）。
其它高危发现（ST段抬高、运动诱发低血压或VT、ST段压低伴延长）：无症状：A（7），有症状：A（9）。
此外，对其他影像［单光子发射CT（SPECT）、心肌灌注现象（MPI）、超声心动图、正电子发射CT（PET）、心血管磁共振成像（CMR）］运动试验各种结果状态下的指征也做了具体界定。
6.1.2. 适合诊断性冠状动脉造影患者的辅助有创性检查
分为三种情况：①意外的影像学发现或事先没有非创性检查；②已有的试验为非缺血性发现；③与原有检查一致的缺血发现。
6.1.2.1. 反映病变严重程度的FFR：临界左冠状动脉主干狭窄（2个以上造影体位中的1个影像显示＞50%狭窄：上述3种情况均为A（7）。
影像学显示非左主干＜50%狭窄的非阻塞性病变：上述三种情况下分别为I（3）、I（2）、U（5）；影像学显示非左主干临界狭窄（50%~69%）病变：A（7）、U（6）、A（7）；影像学显示非左主干严重病变≥70%：A（7）、A（7）、I（3）。
6.1.2.2. 反映病变严重程度的血管内超声（IVUS）：临界左冠状动脉主干狭窄（2个以上造影体位中的1个影像显示＞50%狭窄）：上述3种情况均为A（7）。
非左主干＜50%狭窄的非阻塞性病变：I（3）、I（3）、U（6）；影像学显示非左主干临界狭窄（50%~69%）病变：U（5）、U（5）、U（6）；影像学显示非左主干严重病变≥70%：U（4）、U（5）、I（3）。
病变或动脉形态的IVUS检查：特殊的冠状动脉病变、结构困难（动脉瘤、 显著钙化、支架断裂、脱位和膨胀状况，夹层）或在支架定位前的血管直径大小确定：A（8）。
6.1.3．心律失常
最初评估后病因不清楚者的指征：恢复自主循环的心搏骤停复苏者适用记分：A（8）；心室颤动或有/无症状的VT：A（8）；非持续性VT（<6次的VT）、正常左心室收缩功能：U（5）。
伴有正常收缩功能、事先无非创性评估的冠心病危险为低、中、高者，有晕厥时，分别为I（2）、U（4）、U（6）；新发心房颤动、扑动者，分别为I（2）、I（3）、U（5）；II度II型或III度 A-VB、有症状的心动过缓者，也为I（2）、I（3）、U（5），新诊断的左束支传导阻滞：U（4）、U（5）、U（6）。
6.1.4．稳定患者非心脏手术术前的冠状动脉评估
指征：低危手术：I（2）；≥4代谢当量（METS），功能容积无症状：I（2）；有实体器官移植史：U（5）；<4 METS，功能容积、未行无创检查，伴或不伴临床危险因素［术前临床危险因素：缺血性心脏病、心力衰竭、脑血管病、需要胰岛素治疗的糖尿病、肾功能衰竭（BCr >2.0 mmol/L）］，所行手术系临界危险时，无危险因素、1~2个危险因素、≥3个危险因素分别的适用记分为 I（2）、I（3）、U（4），进行血管手术则分别为I（3）、U（4）、U（6）。
6.2. 心脏瓣膜病
指征：瓣膜手术前的评估： A（7）；与瓣膜病严重程度不呈比例的肺动脉高压：A（8）；
与瓣膜病严重程度不呈比例的左心室功能不全：A（8）。
“标准”同时对慢性瓣膜成形或修复、无瓣膜病相关症状以及有与瓣膜病相关症状者进行了界定。
6.3. 心包疾病
可疑心包填塞，临床对缩窄性心包炎与限制性心肌病鉴别不清楚时，均为 A（8）。
6.4. 心肌病
指征：已知或可疑心肌病（有/无心力衰竭）：A（7）；已知心肌病的再评价或指导治疗：A（7）；怀疑致心律失常性右心室发育不良、右心室形态的评价：U（5）。
6.5. 右心导管术
肺动脉高压或心内分流评估：已知或可疑心内分流伴不确定的分流解剖和分流分数：A（8）；肺动脉高压的评估：除在导管室判断对肺血管扩张剂的反应为 A（8）外，其余均为A（7）。
“标准”未包括心内膜心肌活检、心包穿刺术和不在心脏导管室进行的右心导管术。
“标准”对诊断性心脏导管术的适用指征分为适合的指征75项（适用记分7~9），不确定指征49项（适用记分4~6），不适当指征42项（适用记分1~3）。可按实际情况对照查找。
“标准”还将心电图运动试验、冠状动脉CT血管成像、冠状动脉造影结果、心律失常、非心脏手术的术前冠状动脉评估、慢性成形和修复的心脏瓣膜病等进行了专门列表叙述。
附：杜克脚踏车记分（DTS）=运动时间（min）-（5×ST段偏移）-（4×运动心绞痛）
0=无；1=不受限；2=运动受限
记分范围：-25~ +15。低危：≥+5；中危：-10 ~+4；高危：≤-11。