温故2：阿托伐他汀的强大心血管获益
阿托伐他汀的强大心血管获益不只体现在上述研究中心血管事件风险的大幅度降低上，还体现在开始出现获益的时间更快（图2）。Ray 和 Cannon教授曾联合撰文认为：获益时间正成为临床选用他汀的重要评估指标。获益更早的药物，使患者更早脱离高风险状态。多项研究显示，阿托伐他汀在多种人群均显示更早获益。在高血压和糖尿病患者，阿托伐他汀开始出现获益的时间为1~4个月，其他他汀需1~1.5年；在冠心病和ACS患者，阿托伐他汀开始出现获益的时间为1个月，而其他他汀需4~6个月。另外，多项PCI围术期研究显示，术前使用阿托伐他汀强化治疗更可将获益提前至围术期。
知新：阿托伐他汀强大心血管获益机制何在？
阿托伐他汀强大心血管获益的机制源于其独特的分子结构（图3）。他汀类药物化学结构的相同点在于：均有对HMG-CoA还原酶有抑制作用的药效基团（二羟基庚酸基团）。他汀类药物化学结构的不同点在于：与药效基团相连的取代基不同，这决定了他汀类药物药代学和临床疗效及安全性的差异。
阿托伐他汀化学结构中的取代基是由共价连接到三个芳香结构（苯环）的吡咯环组成。这种三环结构是阿托伐他汀独有。三环结构独特之处有三：
1. 亲脂入膜，快速强效。立普妥的三环结构有助于增加其脂溶性，有利于进入各种靶细胞膜，快速发挥强效抑制HMG-CoA还原酶活性，同时可通过影响膜离子转运或信号转导快速发挥多效性作用。
2. 羟基活化，更强抗炎抗氧化。三环结构在CYP450酶的作用下，可羟基活化，生成邻/对位羟基代谢产物。这些代谢产物类似于多酚样物质，具有还原作用，同时在细胞膜可通过质子捐赠和共振稳定机制灭活氧自由基，发挥抗氧化作用，这一作用阿托伐他汀母体和其他他汀无法复制。另外，这些代谢产物可直接进入血液循环，与阿托伐他汀母化合物在血管壁共同发挥强大的抗炎抗氧化作用。辛伐他汀经肝脏代谢后95%经肝脏吸收，不到5%的活性成分进入血液，无法发挥血管内的抗炎抗氧化作用。瑞舒伐他汀以原形进入血液循环，原形抗氧化作用弱，代谢产物活性低或无活性。
3. 水脂双溶，稳妥安全。由于羟基的存在，增加了其亲水性，这是一个与脂溶性完全相反的效果，使阿托伐他汀水脂双溶，减少了脂溶性他汀细胞膜相关的安全性问题。这或许可解释同为脂溶性他汀，辛伐他汀和西立伐他汀存在严重肌肉安全性风险，而阿托伐他汀则具有良好的肌肉安全性，同时阿托伐他汀不经肾脏代谢使其拥有更好的肾脏安全性。
小结
与其他他汀相比，阿托伐他汀积累了完整的证据链，对推动他汀抗动脉粥样硬化治疗贡献卓越。阿托伐他汀在抗动脉粥样硬化治疗中显示了强大的心血管获益：即可大幅降低心血管事件风险，又可更早带来事件的降低。阿托伐他汀的完美证据链和强大获益源于其独特的分子结构带来的更强降LDL-C作用和更多降脂外作用。
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