陆国平 上海交通大学医学院附属瑞金医院
温故1：阿托伐他汀完整的证据链
阿托伐他汀的临床研究超过400项，入选患者超过80 000例，是迄今为止获得证据最多的他汀类药物，阿托伐他汀的研究证据具有两个特征：一是完整性，二是开创性。
阿托伐他汀抗动脉粥样硬化证据链的完整性体现在以下几方面：
1.具有从降脂疗效、斑块终点到临床硬终点的完整研究证据；
2.各研究证据具有一致性结果，即强效降低胆固醇，强效稳定并逆转斑块，强效降低心血管事件风险。其中，只有降低心血管事件风险的硬终点证据才能指导临床和影响指南，而替代终点证据只有与硬终点证据相结合才能彰显其价值；
3.阿托伐他汀的硬终点证据覆盖各类人群，且覆盖10~80 mg全剂量范围，既有安慰剂对照研究，也有活性药物对照研究。这些研究一致显示了阿托伐他汀的强大获益。
阿托伐他汀研究证据的开创性对推动指南更新意义重大（图1）
（一）ASCOT-LLA和CARDS研究为特定危险人群的他汀治疗提供证据
ASCOT-LLA研究证实，对胆固醇正常或轻度升高的高血压患者，在降压治疗基础上加用阿托伐他汀10 mg/d治疗3.3年，就可进一步使冠状动脉事件风险降低36%，卒中事件风险降低27%。基于ASCOT-LLA研究，2004年发表的ATP Ⅲ补充报告，推荐中等高危患者的LDL-C治疗目标可降低至<100 mg/dl。
CARDS研究是第一个针对糖尿病患者的他汀一级预防研究，证实对于年龄>40岁、无心血管病史的2型糖尿病患者使用阿托伐他汀10 mg/d可显著降低心血管事件风险达37%。基于CARDS研究，2007 ADA糖尿病管理指南推荐年龄40岁以上的糖尿病患者无论基线LDL-C水平，均应启动他汀治疗使LDL-C降至<100 mg/dl。
（二）PROVE IT、TNT和IDEAL研究为高危和极高危患者强化他汀治疗提供证据
他汀在冠心病二级预防中的作用早经证实，针对冠心病或急性冠状动脉综合征（ACS）等高危、极高危人群，如果强化他汀治疗使LDL-C降得更低，能否更多获益？ PROVE IT入选ACS患者，TNT和IDEAL研究入选稳定性冠心病患者，结果一致显示，无论ACS患者还是稳定性冠心病患者，使用阿托伐他汀80 mg/d强化治疗与常规他汀治疗相比，均能进一步降低心血管事件风险。
基于PROVE IT研究结果，2004 年发表的ATP Ⅲ补充报告，提出极高危患者可将LDL-C降至<70 mg/dl。基于TNT和IDEAL研究，2006年ACC/AHA发表更新的《冠心病二级预防指南》，指出对于所有冠心病患者，把LDL-C降至<70 mg/dl是合理的。并特别强调，对于基线胆固醇很高，不能达标的患者，LDL-C需达到50%以上的降幅。
（三）SPARCL研究为缺血性卒中患者的他汀治疗提供证据
既往卒中患者的他汀治疗依附于冠心病，SPARCL是首次专门针对卒中患者进行的他汀研究，结果证实，卒中患者使用阿托伐他汀80 mg/d治疗，可显著降低再发卒中风险达16%和各种心血管事件风险达35%。SPARCL研究使他汀成为缺血性卒中二级预防的基石。2008 欧洲卒中组织（ESO）指南和2011 ESC/EAS脂质异常防治指南均强调，所有非心源性缺血性卒中应使用他汀。
（四）ARMYDA系列研究和NAPLESⅡ研究为PCI术前的他汀治疗提供了证据
ARMYDA-1、ARMYDA-ACS、ARMYDA-RECAPTURE和NAPLES Ⅱ研究一致显示，无论稳定性冠心病患者还是ACS患者，无论择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）还是紧急PCI，无论之前是否使用他汀，PCI术前给予大剂量阿托伐他汀强化治疗，可显著降低围术期心肌梗死（MI）风险达44%和术后30天内主要不良心脏事件风险达44%。正是基于上述研究，2011 ACCF/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南强调，PCI术前给予大剂量他汀治疗以降低围术期MI是合理的（Ⅱa，A/B）。
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