李传保 山东大学齐鲁医院
患者男性，80岁，因“反复发作心前区疼痛3个月”入院。现病史：患者入院前3个月于饱餐后出现胸前区疼痛，伴胸闷，自服硝酸甘油后缓解，后症状频发，于当地医院予抗血小板、扩冠等治疗，效果不佳，为求进一步诊疗来我院。自发病以来，患者精神、睡眠可。既往史：高血压16年，冠心病15年，肾炎50年。体格检查：T：36.3℃，P：81次/分，R：16 次/分，BP：187/79 mm Hg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率81次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿。辅助检查：血脂：Cho 3.90 mmol/L，TG 2.08 mmol/L，HDL-C 0.82 mmol/L，LDL-C 2.37 mmol/L；血糖：5.87 mmol/L；心肌酶：CK137 u/L，CK-MB 2.8 ng/ml，cTnI 0.30 ng/ml，MYO 500 ng/ml；肝功能：ALT 35 U/L，AST 54 U/L；肾功能：BUN 14.75 mmol/L，Cr 473 mmol/L，eGFR 11.9 ml/min/1.73m2；心衰指标：Pro-BNP 3200 pg/ml。心电图：广泛导联ST段下移；超声心动图：左室壁阶段性运动不良，左室收缩功能减退，LVEF 0.32；二尖瓣返流（轻-中度)。冠状动脉（冠脉）造影：冠状动脉三支病变（累及LAD+LCX+RCA）。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查，初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能I级（Killip分级），高血压病（3级，极高危），慢性肾功能不全（CKD5期）”。给予心电、血压监护、吸氧，双重抗血小板、抗凝、扩冠、营养心肌、改善肾功能、控制高血压等规范治疗。治疗过程中患者仍频发心绞痛，急性左心衰发作3次，后行PCI术，于LM-LAD（左主干-左前降支）近段置入支架1枚。术后患者急性左心衰未再发作，心电图ST段下移较前明显改善，但仍有心绞痛发作，给予尼可地尔5 mg tid 口服，未再发胸痛，好转出院，出院时复查cTnI 0.03 ng/ml，肾功能 Cr 171 mmol/L。
讨论：该患者为老年男性，入院后诊断为冠心病，ACS，且有合并症，属高危患者。由于患者胸痛明显，反复发作急性心衰，行CABG术风险高，因此家属要求行PCI术，术后患者急性左心衰竭未再发作，但仍有心绞痛发作，给予尼可地尔（5 mg tid）口服，效果好，未再发作胸痛症状。尼可地尔（喜格迈）是首个用于临床的ATP敏感钾通道开放剂，其独特的KATP通道开放作用，可有效扩张微小冠脉。尼可地尔是目前唯一被证实可有效控制大中型冠脉和微小冠脉药物，与以扩张大中型冠脉为主的PCI手术有极佳的互补作用。临床研究证实，它适于各类型心绞痛，包括劳力型和痉挛性心绞痛，总有效率达71.8%。除两项大型的IONA和JCAD临床研究证实口服尼可地尔可显著减少心血管事件发生风险外，2012年发表在《心脏病》杂志上的OACIS研究证实，对急性心肌梗死患者，与不服用尼可地尔组相比，手术成功后口服尼可地尔可显著降低患者的死亡风险（P=0.0358），有效改善预后。临床上很多患者因各种原因需采取保守治疗，本例患者虽行PCI治疗，但因患者不能耐受完全血运重建，术后仍有残余血管狭窄，因而仍发作心绞痛，加用尼可地尔可全程扩张冠脉，有效改善心肌灌注，明显改善患者生活质量。
点 评：
刘少稳 上海交通大学附属第一人民医院
高龄ACS患者合并肾功能不全是临床治疗的难点，该患者经积极治疗后病情很快稳定，得益于及时的血运重建术和标准的冠心病治疗，也取决于以下几个矛盾的妥善处理。老年ACS患者合并肾功能不全在应用多重抗血小板和抗凝治疗时出血风险明显增加，一旦发生出血事件，可明显影响患者的转归，因此需注意平衡多重抗血小板和抗凝治疗的获益和风险。已有肾功能不全的患者在ACS合并心衰的治疗过程中如何保护肾功能也是治疗成功的关键。因降压治疗在ACS合并心衰的治疗中起重要的作用，但对合并肾功能不全和高血压的患者，应注意不恰当降压对肾功能的不利影响。另外，对行PCI治疗的患者，还应避免发生造影剂肾病加重肾功能不全。在上述治疗的基础上应用尼可地尔是该患者成功治疗的另一重要保障。尼可地尔是ATP敏感的钾通道开放剂，除具硝酸酯类药物样作用外，还可有效地扩张微小冠脉。该患者多支冠脉血管存在弥漫病变，简化的PCI手术与可有效扩张全冠脉血管的药物联合为其提供了最佳的治疗。多项临床研究也肯定了尼可地尔可有效缓解冠心病患者心绞痛的发作、改善患者生活质量，并同时发现尼可地尔的应用可显著减少冠心病患者心血管事件的风险。