甲方：阿司匹林预防AF卒中的风险大于获益
马长生 首都医科大学附属北京安贞医院
卒中是AF最严重的并发症，非瓣膜病AF患者不抗凝状态下年卒中率为5.3%。因此，在AF治疗中，预防血栓栓塞至关重要。AF抗栓策略的选择主要基于卒中风险， CHADS2积分为目前常用的卒中危险评价工具，评分越高，卒中风险越大。常用的抗栓药物包括口服抗凝药（华法林及达比加群等新型口服抗凝药）和阿司匹林等。近年研究显示，阿司匹林在AF抗栓中的作用尚存争议，其风险可能大于获益。
卒中高危患者——华法林优于阿司匹林
相关证据 20世纪80年代末以来，多项随机对照试验（RCT）在不断验证华法林抗凝有效性和安全性的同时，也对比了华法林与阿司匹林在AF抗栓中的优劣。AFASAK研究显示，华法林组血栓栓塞事件的年发生率明显低于阿司匹林（每日75 mg）组和安慰剂组（2.0% vs. 5.5%）；BAFTA研究显示，在减少致死性和致残性卒中、颅内出血和动脉栓塞方面，华法林（INR：2~3）优于阿司匹林（每日75 mg），在出血风险高的老年人中，阿司匹林预防AF卒中的获益小于风险。ACTIVE-A 研究证实阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗降低AF卒中风险优于单独应用阿司匹林治疗，而主要出血风险与应用华法林类似。ACTIVE-W研究则显示，华法林抗凝治疗优于阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗。2007年发表于Ann Intern Med的荟萃分析则进一步表明，与对照组相比，根据INR调整剂量的华法林（6项研究，2900例患者）与抗血小板药物（8项研究，4876例患者）可分别减低AF卒中风险64%（95%CI: 49%~74%）和22%（95%CI: 6%~35%），华法林相对风险较抗血小板药物降低39%。
近年出现的AF新型抗凝药物（如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等）预防卒中的疗效不劣于甚至优于华法林，无需监测INR，且不增加出血风险；如AVERROES研究对比了新型抗凝药阿哌沙班（5 mg，每天2次）和阿司匹林（每日81~324 mg）在抗栓中有效性和安全性的优劣，结果显示，阿哌沙班组终点事件（卒中和体循环栓塞）发生率和死亡率均低于阿司匹林组，大出血和颅内出血发生率组间无显著性差异，该研究因阿哌沙班显著优于阿司匹林而提前终止。
指南推荐 2010年ESC AF治疗指南推荐高危患者口服抗凝药，中危患者可服用华法林或阿司匹林，同时更倾向于使用华法林。2011年美国心脏病学学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心律协会（Heart Rhythm Society，HRS）AF治疗指南推荐高危患者口服抗凝药，中危患者可服用华法林或阿司匹林。
卒中低危患者——单用阿司匹林证据尚不充分
相关证据 2006年日本的一项多中心RCT结果显示，阿司匹林（每日150~200 mg）组终点事件（心血管死亡、症状性脑梗死和TIA）年发生率为3.1%（95% CI: 2.1%~4.6%），对照（不进行抗凝和抗血小板治疗）组终点事件年发生率为2.4%（95% CI: 1.5%~3.5%），该研究因阿司匹林不可能优于对照而提前终止。2011年丹麦注册研究结果显示，对于任何卒中风险水平的非瓣膜病AF患者，与阿司匹林组和未治疗组相比，华法林组可减低血栓风险，联合应用阿司匹林和华法林不增加临床获益。
指南推荐 AF卒中低危患者是否服用阿司匹林抗血小板治疗当前存在争议，阿司匹林可增加出血风险，且预防AF卒中净获益尚不明确，因此，不建议低危患者服用阿司匹林。2010年ESC AF诊治指南亦推荐低危患者倾向不服用抗栓药物。阿司匹林在非瓣膜病AF抗栓治疗策略中指南相关推荐详见表1。
点击查看详图
[下一页] 1 [2] [3]