哈尔滨医科大学附属第一医院 心内科 李为民 刘怡希
高血压对人体各脏器危害及对社会造成的具大负担已经受到社会重视。血压每升高20/10 mm Hg，心血管死亡率上升一倍。然而，尽管降压药物已规范化应用，部分患者血压控制仍不十分满意。而肾交感神经系统与高血压关系密切，对诱发和保持系统性高血压起着决定性作用，因此，肾去交感化正成为降压治疗新的理想靶点。
介入治疗成果喜人
最早将肾动脉交感神经消融在患者身上进行尝试的临床实验是Symplicity HTN-1，由澳大利亚Krum教授等人完成。Symplicity-1是一个多中心队列研究，共入选50名顽固性高血压患者，其中5名由于肾动脉系统解剖变异而未进行治疗。其余45例患者接受治疗性肾交感神经消融。这些患者的平均诊室血压为177/101 mm Hg，平均服用降压药4.7种，平均肾小球滤过率为81 ml/（min·1.73m2）。以特制的8-F消融导管经股动脉置入肾动脉，沿肾动脉长、短轴6个部位以小于或等于8W能量，分别消融肾交感神经2min。评估术前和术后1，3，6，9和12个月的血压变化，同时监测去甲肾上腺素流溢率和肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）改变。结果发现，术后1、3、6、9和12个月治疗组血压平均分别下降-14/-10，-21/-10，-22/-11， -24/-11和-27/-17 mm Hg，去甲肾上腺素流溢率降低47%，肾小球滤过率无明显改变，甚至有6例患者的GFR还较术前有所增加。通过术后肾血管造影和磁共振观察，除一例患者出现股动脉处动脉夹层外，未见肾动脉瘤或肾动脉狭窄等并发症。随后，为证实该治疗手段具有持久性，该团队继续对153人进行了相似的治疗，其中，18例患者完成术后24个月随访，证实血压下降并未反弹（33/14 mm Hg）。
新近报告的Symplicity HTN-2试验中，106名顽固性高血压患者随机分为肾去神经消融伴降压药物结合治疗组(RDN组，n=52）及单纯降压药物治疗组(对照组，n=54)。其入选与排除标准与HTN-1试验相似。6个月随访结果证实，RDN组血压下降32/12±23/11 mm Hg，对照组血压改变为0/1±21/10 mm Hg，RDN组患者中84%的患者收缩压下降至少10 mm Hg，而对照组中仅有35%的患者观察到该变化。24小时动态血压监测中，对照组患者血压未见明显改变，而RDN组患者血压显著下降（11/7±15/11 mm Hg）。该试验中，1名患者出现股动脉入路处假性动脉瘤（超声引导下压迫治愈），7名患者发生一过性心动过缓，肾功能及尿白蛋白/肌酐比值无变化。
两项多中心临床试验展现出了令人欣喜的结果，预示着肾交感神经导管射频消融术为治疗顽固性高血压开辟了新的道路，有广泛应用前景。但其广泛应用前，尚存在诸多问题亟待解决。
肾交感神经消融术需慎重
值得注意的是，目前Symplicity试验中患者均为顽固性高血压患者，平均由缩压均160 mm Hg。而对该技术治疗轻、中度高血压患者并未有研究。同时，两项试验尚存在诸多其他问题。
在HTN-1试验中，并未设置对照组，因此，治疗后患者血压下降不排除安慰剂效应。其次，肾动脉解剖异常的患者被排除（具有副肾动脉），无法断定肾去神经消融术在具有副肾动脉患者中能有同样理想的结果。最后，入选患者中尚存在13%的患者对治疗无明显反应，血压下降不明显；同时，由于术前或术后均未对所有患者进行肾脏或总体交感活性测量，该结果原因不详。
HTN-2试验中设置了对照组，但并非双盲，且对照组未进行假手术，因此，仍无法排除安慰剂效应。另外，HTN-2试验中6个月后对接受手术的49名患者中43名进行肾动脉影像学检查，未见明显肾动脉狭窄，但对于操作相关肾动脉狭窄未有长期随访结果报导。
轻度肾功能不全以上患者被排除于试验之外，但这一部分患者交感系统活性亢进更明显。因此，尽管该患者群介入手术后结果可能更佳，目前尚未有明确报道。另外，两项试验中，最终仅10名患者于两年后评估了有效肾小球滤过率，该技术对肾功能长期的影响也需要进一步确定。
临床证据逐渐增多
仅管肾交感神经消融治疗顽固性高血压这一技术临床应用时间尚短，却受到了学界广泛关注。众多国家已相继发表有关肾脏去神经消融治疗高血压的专家共识。如法国，荷兰，及德国等专家共识。欧洲高血压学会（European Society of Hypertension， ESH）亦于近日发表肾交感神经消融术治疗顽固性高血压立场申明（ESH Position Paper）。同时，众多临床研究相继发表。
目前临床证据最多的是Simplicity消融导管系统（Ardian），但也有针对标准电生理导管（Medtronic Inc.， Minneapolis）进行的小样本临床研究，结果亦喜人。与此同时，Sievert教授等人对顽固性中度高血压患者（收缩压140-160 mm Hg，至少口服三种降压药物）进行了小样本人群试验，证实该介入手段对高血压病2级的患者仍然有效且安全。
最令人瞩目的Symplicity系列实验也正在进行HTN-3试验。该试验是前瞻性、随机单盲试验，拟纳入530患者，进行为期6、12、18、24及36个月的随访工作。这一大样本多中心的临床试验将为肾交感神经消融在真实世界中应用提供更佳的安全性及有效性评估。
前景
肾交感神经消融术治疗顽固性高血压是一种值得期待的治疗方法，我国专家也正尝试将该技术应用于中国患者。目前，上海中山医院、第三军医大学大坪医院、广西医科大学第一附属医院、天津市第一中心医院及阜外医院等多家医院有少量病例报导，已发表的最长观察时间为术后2年，效果良好，无明显不良反应。但任何事物均有两面性。该技术临床应用时间尚短，诸多问题有待解决，葛均波院士表示：“由于肾动脉交感神经消融术尚处于探索阶段，技术本身不是很成熟，仅作为难治性高血压的一个浓度或者替代治疗，不建议所有高血压患者都接受这种治疗。” 该技术临床应用勿必谨慎，还需要更大的患者群体以及更长时间的数据来确定其有效性及安全性。
高血压治疗的战场正硝烟弥漫，肾交感神经射频消融术仅仅是其中一场战争的新开端。