陶贵周 姚书霞 辽宁医学院附属第一医院
新近公布的第六次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口占13.26%，65岁及以上人口占8.87%。随着人口老龄化进展，我国老年人群高血压的患病率增加。流行病学研究表明，高血压对于老年人的危害较年轻人更严重，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险性显著增高。老年患者高血压有其临床特点，在老年人群中，收缩期高血压占很大比例，降压疗效差，因此老年高血压的治疗应考虑其特点。本文从老年人高血压的临床特点及非药物治疗方面阐述了老年高血压的诊治策略。
老年高血压的临床特点
以单纯收缩压增高为主 在老年单纯收缩期高血压（ISH） 患者中，老年人约占 86%。在老年高血压患者，ISH 约占60%。随年龄增长，ISH 增多。老年人ISH 比非老年人多见，是老年高血压最重要的特征。大动脉粥样硬化使老年 ISH患者血管的顺应性降低。研究表明，大动脉顺应性降低35%可使收缩压升高25%，舒张压下降 12%。流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更密切，收缩压水平是心血管事件更为重要的独立危险因素。
脉压增大 由于大动脉顺应性降低，心室射血时不能有效缓冲主动脉内压力升高而引起收缩压升高，同时心室舒张时又无足够弹性回缩而导致舒张压降低或不变，造成脉压升高。脉压升高是老年人心血管事件发生和死亡的独立危险因子，其预测价值大于收缩压和舒张压。中国收缩期高血压研究（Syst-China）、欧洲收缩期高血压研究（Syst-Eur）和欧洲工作组老年人高血压试验（EWPHE）等老年高血压研究显示，60岁以上老年人基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。
血压波动大 随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于非老年人，尤以女性、收缩压为甚。老年高血压患者餐后低血压发生率为48.9%，住院老年患者高达 78.5%。其机制可能与餐后内脏血液灌注增加、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足有关。有研究表明老年高血压患者的血压更易受情绪、季节和体位的变化而出现波动。老年人血压波动幅度大，进一步增加了降压治疗的难度，因此需谨慎选择降压药物。
容易发生体位性低血压 出现体位性低血压主要与老年患者压力感受器敏感性降低有关，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需注意测量立位血压。
晨峰高血压现象 血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象被称为晨峰高血压或血压晨浪。夜间血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平较低，醒后这2种介质浓度开始增高，使心脏每搏输出量和每分钟心输出量增加，心率加快，血压上升。同时老年血管损伤和病变，尤其是动脉僵硬度增加导致大动脉扩张能力减退和缓冲能力显著降低，增加左心室和主动脉收缩期压力、降低了舒张期压力。其次，交感神经系统的快速激活使外周血管阻力迅速升高，也是发生晨峰高血压的原因之一。
血压昼夜节律异常 老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型），甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年人高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。
常与多种疾病并存，合并的并发症多 老年高血压患者常合并糖尿病、高血脂症、高尿酸血症、肥胖症、冠心病等，可加重动脉硬化。如果血压控制不理想，容易引起如心肌梗死、脑卒中、心肌肥厚、心力衰竭、肾衰竭等并发症。收缩压明显升高的患者，发生以上并发症的危险性更大。这给患者健康和生命带来极大的威胁。并发症的发生与血压密切相关，收缩压升高 10~12 mm Hg 或舒张压升高 5~6 mm Hg，脑卒中的危险增加35%~40% ，急性冠状动脉综合征增加 20%~25%。
治疗难度大 系统药物治疗未达标老年患者高达68%。联合用药能使收缩压和舒张压达标率分别为60%和90%（“60/ 90”规则），收缩压控制更难。与舒张压比较，收缩压又是更为重要的危险因素。
诊室高血压及容易漏诊的高血压 老年人诊室高血压更多见，易导致过度降压治疗。对于诊室血压增高者应加强血压监测，鼓励患者家庭自测血压，必要时进行动态血压监测评估。如老年人血压在短时间内突然升高、原有高血压突然加重，或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。此外，夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。
老年高血压患者的非药物治疗
非药物疗法是降压治疗的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于身心健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管事件危险性的目的。①适当减轻体重 建议将体重指数（BMI）控制在25 kg/m2以下。高血压患者体重指数减少10%即可改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚。②合理膳食，减少钠盐的摄入 老年人群中盐敏感性高血压更常见，限制食盐摄入更重要。世界卫生组织建议每人每天食盐量<5 g。同时，应警惕过度严格限盐导致低钠对老年人的不利影响。③控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸的摄入 膳食中脂肪含量应控制在总热量25%以下，饱和脂肪酸的量应<7%。④限制饮酒 老年人应限制酒精摄入。男性每日饮用酒精量<25 g，女性每日饮用酒精量<15 g。小至中等量饮酒不影响甚至降低血压，每日摄入酒精量>30 g者，可使交感神经兴奋及细胞膜通透性增加，使钙离子进入细胞增加，血压升高，降压药物疗效降低。⑤戒烟及避免吸二手烟 吸烟及吸二手烟增加高血压发病的危险，降低老年高血压患者的血管弹性，促进动脉粥样硬化斑块的进展，增加心脑血管事件的发生率及病死率。戒烟并避免吸二手烟对老年人心脑血管病防治、保持健康状态意义重大。⑥适当增加有氧运动 运动有助于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管系统调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，老年高血压患者可根据个人爱好和身体状况选择适合且容易的运动方式，如快步行走、散步、太极拳、体操等，不宜进行高强度剧烈运动。⑦减轻精神压力，避免情绪激动，保持精神愉快、心理平衡和生活规律。