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【本期导读】
>体弱高龄者降压需个体化
>FDA：他汀安全性存在差异
>脑卒中患者治疗研究进展
>特发性心室颤动J波变异度
>慢性房颤是否需导管消融
>人类大脑十个奇特事实（下）
【Cover Story】
2012年7月18日发表于JACC的一项研究表明，与传统消融方法相比，消融心房内的折返环路或局灶刺激可终止或减慢心房颤动（AF）并改善临床预后。加利福尼亚大学Sanjiv Narayan博士的一项为期9个月的CONFIRM随访研究纳入92例症状性AF患者，他们接受了107次连续的消融手术。按1:2的比例将其分入传统消融或FIRM继以传统消融治疗组。研究入组时，97%的患者存在电转子（70%）和局灶刺激（30%）。结果显示，局灶刺激和转子调制（FIRM）联合传统消融以隔离左右肺静脉与单独的传统消融相比，可获得更高的无AF率。Narayan博士说，“无论是首次消融，还是既往曾接受传统消融的患者，FIRM消融都比传统消融更为有效，更重要的是，在88%的植入高灵敏度ECG监测仪的患者中，FIRM消融显示了确凿的疗效获益。”德国汉堡Karl-Heinz Kuck 和Erik Wissner博士高度评价称 ，“这一研究成果为电生理学领域带来了AF消融的真正革新性的途径”
【时讯速读】
◆俄勒冈州立大学Michelle Odden博士的一项2012年7月16日发表于《内科学文献》的报告称，与其他人群相比，较高的血压可能使体弱的高龄个体获益。Odden指出，现行指南统一推荐了140/90 mm Hg的目标血压，但“没有考虑体弱的高龄个体是否应制定不同目标，未来应解决这一问题。”
◆一项发表于PLoS One的针对超过40 000例绝经后妇女的大型研究发现，应用激素替代疗法（HRT）与高血压风险升高相关，并首次表明高血压风险随HRT时间延长而增高。第一作者澳大利亚西悉尼大学的Joanne M Lind博士指出，HRT和高血压间的相关性在45~55岁的年轻绝经后女性中更为突出，在70岁后，这种影响便不再明显。
◆伯明翰阿拉巴马大学的Guo Fangjian等采用美国国家健康和营养检查调查（NHANES）1999~2010年间29 000例受试者的数据评估了高血压的患病率、知晓率、治疗率和控制率。数据显示，自2007年以来美国高血压患病率稳定于30%左右，且治疗和控制率改善甚微。作者认为，高血压的有效预防、筛查、治疗和控制，仍将是医疗法规、公共卫生和医疗决策者们的重要目标。
>>详阅www.icirculation.com
【本期关注】
最新权威的FDA不良事件监测系统结果分析显示，他汀安全性存在差异：瑞舒伐他汀、辛伐他汀与肌肉、肾脏不良反应相关性更强。
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2011年 12月，Toshiyuki Sakaeda等就2004～2009年间的FDA不良反应事件报告系统数据库（AERS）进行分析，评估了4种常用他汀（瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀）的肌肉和肾脏安全性，并确定相关性的级别。
★分析发现：瑞舒伐他汀与肌痛的相关性尤为显著，瑞舒伐他汀和辛伐他汀与横纹肌溶解和肌酸磷酸激酶升高具有更强的相关性。在其他常见的肌肉不良事件（如胸痛、四肢痛、肌肉痉挛、肌无力、肌炎和肌病）方面，瑞舒伐他汀与普伐他汀和阿托伐他汀相比，这些肌肉不良反应更加显著。
★瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀与急性肾衰竭相关性显著，阿托伐他汀的相关性仅处于临界水平，未检出阿托伐他汀相关的非急性肾衰竭和血肌酐水平升高的信号，而瑞舒伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀与这些不良事件均存在不同程度的相关性。
他汀肝脏安全性良好，美国FDA建议取消他汀肝功检测
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2月28日FDA在其官网上发布公告，建议删除他汀说明书中有关服药过程的肝酶日常监测要求：服用他汀的患者无需再常规周期性检测；肝功他汀引起的肝损害罕见且不可预测，肝酶监测对于发现和预防罕见的不良反应没有意义。
一项纳入了75项RCT研究的Meta分析显示，各种他汀肝酶升高发生率相似，与安慰剂相比，无统计学差异。阿托伐他汀10-80mg肝脏安全性良好，血清转氨酶持续升高（2次或2次以上超过正常值上限3倍）发生率仅为0.7%。
GREACE肝功能亚组分析提示，在轻度肝功能异常的NAFLD患者，阿托伐他汀不仅显著降心血管终点事件，而且显著改善了患者的肝功能。Lancet同期述评指出，“大部分医生认为他汀治疗需要监测肝功能是源于产品说明书，医药公司应该有勇气要求删除说明书中的该项内容，FDA也应予以支持。”
【名家访谈录】
Dr. Marc Fisher：麻省大学医学院神经病学教授，Stroke杂志主编。在利用基于MRI的大鼠卒中模型评估临床表现和半影带临床研究方面颇有建树。《国际循环》记者在天坛国际脑血管病会议上就脑卒中的相关问题对其进行了现场访问。
延长r-tPA治疗时间窗时机尚未成熟
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＜延长时间窗，明确半影带＞
我们希望治疗尽可能多的患者并将潜在危险最小化。如及早进行治疗，大部分患者的半影带面积会明显增大。随时间延长，肯定还有患者存在可挽救的半影带。如果我们想帮助那些仍然可能从治疗中获益的患者，就必须明确治疗的靶组织——半影带，这是我认为能延长时间窗的唯一办法。这个时间限制并非必须是6小时。有些患者在卒中发生很多个小时后依然存在很大的半影带。
现在，澳大利亚的EXTEND试验和欧洲的ECAS 4试验都纳入了最长时间为9小时的较大影像差异患者。这些决定基于时间而非基础治疗纳入标准，可通过半影带影像来识别那些在卒中发生很多个小时后依然对治疗有反应的患者。这将可能是治疗方法的一种重大改变。
＜扩大受益者范围，最大化治疗获益＞
对于r-tPA，我个人认为3~4.5小时的有效时间窗是非常恰当的。大约在一个月前，FDA拒绝了Genentech公司将tPA时间窗延长至4.5小时以上的请求，因为他们认为ECAS 4中的试验数据并不足以说服他们延长时间窗。
我们下一阶段的工作需要确定哪些患者存在靶向组织。Stoke 6月刊发表的一项去氨普酶的分析表明，在那些CT或磁共振血管造影显示无明确血管闭塞的患者中，溶栓治疗是没有获益的。我认为我们将来的研究方向应该是发现扩大受益患者的方法，以使治疗获益最大化。
【JACC精选】
特发性心室颤动J波变异度
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J波可见于表观健康人群以及有心脏性猝死风险的患者。Aizawa等研究了40例J波相关特发性心室颤动（VF）的患者和76例对照。在有特发性VF病史的患者中J波较大。VF风暴期间J波增大，异丙肾上腺素输注使之减小，在5例患者中，该波于几周内消失。J波的间歇依赖性增大见于56％的VF患者，且被证实对识别发生过VF的患者有高的阳性和阴性预测值。（J Am Coll Cardiol 2012 59: 1948-1953.）
PCI前普拉格雷再负荷在服用维持剂量的患者中可能是必要的
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Tello-Montoliu等在接受长期普拉格雷治疗的患者中，计算了不同普拉格雷负荷剂量的药效学（PD）影响。这是一项前瞻性PD研究，纳入64例服用普拉格雷维持剂量（10 mg/d）治疗的患者，随机分配接受10 mg、30 mg或60 mg负荷剂量的普拉格雷。60 mg剂量在1 h和4 h后降低血小板活性指数，在4 h时优于30 mg或10 mg。其他P2Y12特异的测定法也获得了相似的结果。在服用普拉格雷维持治疗的患者中，在经皮冠状动脉介入治疗前应考虑60 mg剂量的再负荷。（J Am Coll Cardiol 2012 59: 1681-1687.）
抵抗素可调节LDL受体活性
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在人类肥胖中，脂肪组织脂肪因子抵抗素的血清水平升高，且与心血管风险相关。Melone及同事在人类肝细胞中，探讨了抵抗素在调节摄取致动脉粥样硬化低密度脂蛋白（LDL）中的作用。在利用体外培养的人类肝细胞的一系列实验中，抵抗素使肝细胞LDL受体表达下调40％。这至少部分是由于蛋白酶PCSK9的表达增强，这种酶增强了细胞内LDL受体降解。这些结果提示，降低抵抗素水平或阻断其作用，应被视为降低LDL水平的一种方法，尤其是在肥胖患者中。（J Am Coll Cardiol 2012 59: 1697-1705.）
>>详阅《国际循环》6月刊
【e周争鸣】
慢性房颤是否需要导管消融治疗
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药物治疗无效的阵发性房颤或病程短（<1年）的持续性房颤采用导管射频消融治疗已逐渐被广为接受，但目前对于慢性房颤是否采取导管消融治疗却存在很大的争议。
■正方观点：近年来，随着消融策略和消融技术的不断进步，国际上一些较大的电生理实验室导管消融治疗慢性房颤不断取得成功，消融成功率可达76％~95％，已接近阵发性房颤导管消融的疗效。部分慢性房颤患者导管消融后左心功能、劳动耐力和生活质量也有明显改善。
■反方观点：目前的指南对于慢性房颤并未推荐导管消融治疗，如2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南指出对于慢性房颤推荐采用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息状态下的心室率，并进行有效的抗血栓治疗（Ib类适应证）。用复杂的消融术式消融复杂心律失常，也会增加术后左房房扑、瘢痕依赖性房速等医源性心律失常。部分病例会因机制复杂、结构复杂或心功能障碍使消融难度加大，导致消融并发症发生率增加，亦是导管消融的挑战。
>>本期互动：您如何看待慢性房颤是否适合导管消融呢？欢迎就此发表观点参与互动，请发送IC+回复内容至15210699581或登录国际循环网www.icirculation.com e周快报专区发表看法，我们将在今后的e周快报中选登。
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【微博传音】
@张海澄：心律失常联盟患者健康教育第六次活动正在北京大学人民医院多功能厅举行，营养科主任柳鹏博士正在讲心脏病人应如何吃，一会儿我讲急救常识和自动除颤器，然后是急救操作培训。椅子加了一排又一排，很踊跃啊! 今天特意佩戴了北京健康科普专家的徽章。（7月24日）
@荆志成医师：今天凌晨，国际顶级杂志Circulation: Cardiovascular Genetics正式接受我们修回三次的论文，在全世界宣布遗传影响肺动脉高压患者的预后，编辑告诉我们将尽快印刷发布我们的重要发现！三次修回，凝聚我们实验室大量的汗水！祝贺第一作者刘岽和吴文汇！cheers!（7月24日）
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【解密人体】
※人类大脑十个奇特事实（下）※
★大脑在人睡觉时更活跃。进入梦乡时，大脑会处理白天经历的所有事情，一些科学家认为这是我们会做梦的原因所在。最近一项研究发现，做梦能帮助我们缓解伤痛。智商越高的人越容易做梦，白天打盹能够让人精力更加充沛。
★控制梦境并非不可能。在所谓的“清醒梦”中，人们能够控制梦境的结果。古代的西藏佛教徒会修习“睡梦瑜珈”，在梦境中做一些不可思议的事情，让自己意识到梦境乃是一种虚幻。
★人为什么笑至今原因不明。笑是一种自然而然的行为，只有人类天生具有这种能力。4个月的时候，婴儿开始发出笑声。在一项为期10年的研究中，医生对2000个促使人发笑的情境进行了分析，结果发现绝大多数笑并非是笑话或者幽默故事的功劳。也许在将来的某一天，我们能够找到发笑的原因。
★大脑大小很重要吗？爱因斯坦的大脑只有1230克，相比之下，成年男性的大脑重量平均为1400克，说明大脑尺寸与IQ无关。研究发现爱因斯坦大脑的胶质细胞数量远远超过常人，让他拥有惊人的IQ。另一项研究发现，头部越大的人越聪明，头部较尖的人则智商偏低。
★IQ最高纪录210。韩国人金恩荣（Kim Ung-yong）是世界上IQ最高的人，高达210。他于1972年3月8日出生，8个月时开始学习代数，2岁时便能讲4门语言，4岁上大学，15岁毕业。除了IQ高外，他还是一位才华横溢的画家和诗人。
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