刘莉 王守力 解放军第306医院
在过去的20年中，尽管对急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的治疗取得重要进展，但心源性休克(cardiac shock， CS)的发生并未降低。大约7%STEMI和2.5%非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者会发生心源性休克，其院内死亡率为40%～80%，早期再灌注治疗是唯一证实可有效降低死亡率的治疗方法。心源性休克的救治常需对心脏功能进行辅助治疗，开胸的左心室辅助装置 ( left ventricular assist devices，LVAD)在急性心肌梗死（AMI）/心源性休克患者中常规使用并不现实，而经皮左心室辅助装置（percutaneous left ventricular assist devices，PLVAD）创伤小，通过对循环系统的有效支持，能纠正急转直下的血液动力学紊乱，改善组织灌注，为患者争取再灌注治疗的宝贵时间。
主动脉内球囊反搏（IABP）
主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counter pulsation，IABP）最早于1968年出现，1970年用于心脏外科手术，是目前STEMI/心源性休克治疗时最常用的辅助循环装置。IABP阻断和延缓血液动力学进一步恶化，为STEMI/心源性休克患者接受冠状动脉造影和机械性再灌注治疗(经皮冠状动脉介入治疗「PCI」或冠状动脉旁路移植术「CABG」)提供重要的时间过渡和机会。
对入院时己处于心源性休克状态的STEMI患者，应用IABP越早越好，联合快速血运重建治疗有望改善预后。STEMI并发机械性并发症(如乳头肌断裂或室间隔穿孔)时，IABP已成为冠状动脉造影和修补手术及血管重建术前一项稳定性治疗手段。在血液动力学受影响时建议使用IABP。出现血液动力学不稳定时，尤其是心源性休克合并机械并发症的患者应在造影前放置IABP，获益会抵消其引起并发症的风险。
IABP也是顽固性室性心动过速伴血液动力学不稳定、梗死后难治性心绞痛患者冠状动脉血运重建前的一种治疗措施。但IABP对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对完全血液动力学“崩溃”的患者，仅能提供很小的循环支持。
BCIS-1首次在高危PCI患者中采用随机方式探讨IABP结合PCI能否降低院内和28天主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率及6个月死亡率。初步结果显示，对于高危PCI患者，IABP置入并不降低院内MACCE发生率。其中12%患者术前并未准备置入IABP，但由于术中血液动力学不稳定而被迫紧急置入，说明高危PCI围术期应备用IABP。Mishra 等认为，与术中发生并发症而被迫置入IABP相比，术前预防性置入IABP 可明显降低院内死亡率( 8% vs. 29%，P<0.01)和MACCE发生率( 12% vs. 32%，P=0.02) ，由此改善6个月预后。
在救治急性冠状动脉综合征（ACS）/心源性休克方面提出尽早干预的策略，即一旦确诊为 ACS/心源性休克，立即于急诊室或病床旁尽早给予IABP循环支持，为进一步治疗争取时间并创造良好条件。既往研究表明， 与单纯应用 IABP循环支持治疗组相比，IABP＋PCI组需IABP辅助循环的时间明显缩短，且住院期间存活率明显升高。因此，IABP与 PCI干预相结合方能提高 ACS/心源性休克患者救治成功率，而无PCI干预或PCI干预失败的心源性休克患者住院期间死亡率明显增高。对于IABP的使用，需注意四个字，即“早”、“宽”、“长”、“慢”。
体外膜式氧合器（ECMO）
体外膜式氧合器( extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置0。血液由股静脉引出，经辅助装置流经氧合器，再流入股动脉，以减轻心肺负荷。当患者心肺功能严重受损，ECMO可替代肺的气体交换和心脏泵血功能，提供更强大的呼吸循环支持，V-A ECMO至少可提供50%以上的心输出量。
近年来ECMO用于AMI/心源性休克的报道逐渐增多。Chung ES等回顾了从2006年5月至2009年11月的20例AMI/心源性休克患者（平均年龄67.7±11.7岁，男：女 14：6），接受再灌注治疗（CABG 13例，PCI 7例）前应用ECMO。所有患者均经历了心源性休克阶段，其中14例接受过心肺复苏抢救（平均复苏时间20.8±26.0分钟）。ECMO平均操作时间为17.2±9.4分钟，平均支持时间3.8±4.0天；14例患者从ECMO上脱机，10例患者出院（平均住院时间50.1±31.6天）；患者平均生存时间476.6±374.6天。心肺复苏时间越长及支持时间越长、心肌酶升高幅度越大和射血分数越低是高死亡率的危险因素（P＜0.05）。提示AMI/心源性休克患者在接受再灌注治疗前早期应用ECMO，控制危险因素，尽量降低并发症，可明显改善预后。
Tsao NW等报道，将AMI/心源性休克的治疗分为2个阶段，2004年1月至2006年12月（第一阶段），25例AMI/心源性休克患者接受直接PCI，IABP是唯一的体外支持形式。2007年1月至2009年12月（第二阶段），33例AMI/心源性休克患者同时接受IABP和ECMO支持治疗。结论表明，在第二阶段的患者的生存率明显提高（P=0.001；1年生存率：第一阶段 vs. 第二阶段 24% vs.63.64%），STEMI或NSTEMI患者可从ECMO辅助PCI中获益。故AMI/心源性休克患者应用ECMO辅助PCI可提高30天及1年的生存率。
Impella Recover 系统
Impella Recover 系统是导管经股动脉逆行进入左室，前端有笼状的血液流入口，导管位于升主动脉段有血液流出口，流入口和流出口之间有一内置微型轴流泵，通过内置导线和体外控制器连接，从左室抽取氧合血液，经过微型轴流泵直接泵人升主动脉，建立左心室一升主动脉引流途径。根据直径分为LP 2.5和LP 5.0两种型号，分别提供最高2.5 L/min和5.0 L/min的非搏动血流。置入Impella的患者主动脉和冠状动脉内压力增加，冠状动脉血流量增加，同时由于左心室减压，冠状动脉微循环阻力下降，从而使冠状动脉灌注得到明显改善。
在一项前瞻性多中心 Europella 注册研究中，144例冠心病患者在 Impella LP 2.5的支持下接受PCI。结果显示，Impella LP 2.5可安全有效地用于高危 PCI患者，预防术中血液动力学损害。S jauw等纳入 20例 STEMI/心源性休克患者，比较Impe lla支持与常规治疗，随访 4个月，Impella组左室射血分数平均增加12%，对照组无明显改变。
总结
IABP价格最便宜，应用最广泛，但改善血压和终末脏器灌注的作用较弱，需依赖自身心脏功能。ECMO适用于心源性休克合并急性呼吸窘迫综合征的患者。Impella能明显增加心排出量，减轻心脏负荷，即使心功能极差时也能迅速恢复血液动力学指标和重要脏器的灌注。临床实践中，根据患者实际情况，选择合适的心室辅助方式，对提高救治STEMI/心源性休克患者及改善生存率至关重要。