史旭波 首都医科大学附属北京同仁医院
正方观点：血小板功能检测的临床时代已经到来
内皮破损所导致的血小板活化及聚集是急性冠状动脉综合征（ACS）等血栓事件最基本的病理过程。相对静脉系统而言，动脉系统血栓形成中血小板的作用更加突出，抗血小板治疗也就成为预防和治疗心、脑血栓事件的基石。阿司匹林及氯吡格雷等药物单独应用相对力度不足，ACS及冠状动脉支架置入等许多情况需要在抗凝治疗的基础上再加上两种甚至三种抗血小板药物，抗栓力度的加强显著减少包括支架血栓在内的血栓事件。另一个不容忽视的问题是，在血栓事件减少同时，出血事件增加。而发生出血事件的患者临床预后往往不佳，资料显示与没有发生出血事件的ACS患者相比，发生出血事件患者的死亡率会增加3～5倍。如何在强化抗栓减少血栓事件的同时尽量避免出血事件成为临床焦点的问题。
抗栓治疗的个体化途径
解决当前心血管病抗栓治疗中这些棘手问题的最佳方法就是抗栓治疗的个体化，但目前抗栓治疗主要采用的是“群体化原则”，例如只要是急性ST段抬高心肌梗死患者确诊后即刻服用300 mg阿司匹林及300 mg氯吡格雷，而不考虑患者的身高、体重及对药物的反应性等个体差异，这种策略简便易操作，但相对粗放而不够精细。很早人们就发现，接受阿斯匹林治疗的患者其疗效存在明显的个体差异，并提出了阿斯匹林抵抗的概念。Gurbel于2003年首次报道了个体对氯吡格雷治疗也同样存在反应的变异性，并提出氯吡格雷抵抗的概念。不同患者接受同样剂量的阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物，由于种种原因必然会出现一部分患者抗栓力度不足，血栓事件的发生率增加，而另一部分患者抗栓过量而易出现出血事件，“抗栓治疗个体化”可根据患者对抗血小板药物或抗凝药物反应的差异而调整治疗方案，是未来抗栓治疗的方向。
血小板抑制程度与临床预后
早在2001年Steinhubl SR等所进行的多中心临床研究（GOLD试验）就探讨了血小板活性与临床事件的关系，该试验入选了500例计划行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并接受氯比格雷及血小板膜糖蛋白（GP）GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板治疗的患者，结果显示血小板抑制程度高的患者临床预后更佳。Barragan等则应用VASP检测首次显示接受氯比格雷治疗的患者血小板的反应性与支架内血栓有关。而Matetzky等最早应用LTA检测显示，接受PCI治疗的ST段抬高心肌梗死患者对氯比格雷反应性较低亚组缺血事件的发生率较高。Price和Sibbing则分别报道了床旁检测仪器VerifyNow及Multiplate analyzer显示血小板反应性与临床事件有密切关系。
上述这些研究还显示另一个现象，临床不良事件与血小板反应性并非完全呈线性关系，而是集中在血小板反应性较高的上五分之一象限的患者群，这提示血小板反应性有一个阈值，在阈值以下其参与血栓形成的能力很低，而超过阈值则几乎以全部能力参与血栓形成，并非线性均匀渐进关系。
血小板功能检测预测临床出血事件
除血小板反应性与缺血事件的关系外，人们同样关心血小板功能检测是否能够预测临床出血事件。研究显示，血小板功能检测所显示的抗血小板治疗后血小板的反应性能够在一定程度上预测临床血栓及出血事件。TRITON TIMI-38 研究显示普拉格雷在更强地抑制血小板从而减少了血栓事件的同时，增加了出血事件。如何在减少血栓事件的同时不增加出血事件，人们的目光又投向了血小板功能检测。Sibbing等应用Multiplate analyzer对2533例接受抗血小板治疗并行PCI的患者所进行的研究显示，血小板功能过度抑制者其出血事件的发生率是对照者的3倍。Cuisset等对597例接受PCI治疗的ACS患者所做的研究同样显示，血小板过度抑制者其出血事件的发生率显著升高。
血小板功能检测有助改善患者预后
Bonello等所进行的多中心随机对照研究首次证实根据血小板功能检测结果调整抗血小板治疗方案可改善患者预后，根据VASP检测结果162例患者被判断为氯吡格雷抵抗而入选试验，被随机分为根据VASP检测结果剂量调整组和剂量不调整组，结果显示剂量调整组严重心脏不良事件的发生率显著低于剂量不调整组（0% vs. 10%， P= 0.007）。而大出血的发生率两组类似（5% vs. 4%， P= 1）。Cuisset等所进行的研究同样显示根据血小板功能检测调整治疗方案可改善患者预后，根据血小板功能检测结果，服用负荷量阿司匹林及氯吡格雷后血小板仍处于高反应性的149例择期行PCI的患者入选本研究，并被随机分为传统治疗组（不调整治疗方案）和调整方案组（加用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂），结果显示调整方案组心血管事件的发生率显著降低（19% vs. 40%， P= 0.006），而大出血发生率两组没有显著差异。Valgimigli等所进行的多中心随机双盲对照研究，入选了263例对阿司匹林和氯吡格雷或者两者均有抵抗的择期PCI患者，随机分为加用替罗非班强化抗血小板组和安慰剂对照组，结果显示替罗非班组心血管事件显著减少（3.8% vs. 10.7%， P=0.031），两组出血事件发生率相似。
综上所述，通过血小板功能检测技术在心血管病抗栓治疗应用中，对减少出血事件等临床棘手问题的解决提供了重要帮助。血小板功能检测是抗血小板治疗个体化的基石，近年来循证依据充分，临床推广应用的时代已经到来。
反方观点：血小板功能检测临床推广尚需时日
目前，血小板功能检测相关临床研究的证据并不充分，血小板功能检测还没有公认的金标准，在提供药物反应信息方面能力不足。虽然，新发布的四项指南包括ACCF/AHA有关UA/NSTEMI患者、ACCF/AHA/SCAI有关PCI患者、ESC有关NSTE-ACS患者以及STS/SCA有关手术患者均给出了在某些特殊情况下进行血小板功能检测的建议，血小板功能检测要成为临床实践中被推荐广泛应用的常规检测项目并在血小板反应性的基础上制定治疗策略，仍然有很长的路要走。
血小板功能检测目前没有公认的金标准
血小板功能检测目前没有公认的金标准，不同的检测方法在临床上同时被应用，不同中心所选择的检测项目不同，同一检测方法不同的中心所采用的界限值也有差异。由于体内血栓形成环境非常复杂，体外血小板功能检测方法只能从某一个侧面反映出血小板受抑制的程度，单一检测项目并不能充分体现体内血小板的功能状态。不同的检测方法其结果也难相互替代或比较。众多检测方法谁将成为“金标准”？唯一的验证途径是大规模临床试验，主要分两个步骤，首先验证某种血小板功能检测手段所显示的血小板反应性与患者的预后有较好相关性（目前许多血小板功能检测方法能够做到这一步）。其次，要验证根据该血小板功能检测所显示的结果调整治疗方案能够显著改善患者的临床预后。第二步最关键，许多血小板检测方法能够反映一个群体的情况，但由于稳定性不足，对于个体而言根据一次测定结果就调整治疗方案存在一定盲目性。
临床研究的证据等级不高
目前许多临床研究正在进行中，但就目前所发表的试验结果看，虽然有些多中心研究支持根据血小板功能检测结果调整治疗方案，但普遍问题是入选病例偏少，临床研究的证据等级不高。而近期发表的GRAVITAS试验、TRIGGER-PCI试验等均不支持血小板功能检测进入临床实践。
GRAVITAS试验是首个采用即时检验方法测量血小板功能以调整抗血小板治疗，预期改善DES置入患者预后的大规模随机双盲多中心临床试验。入选患者60％以上为低危的稳定型冠心病，在PCI术后12~24 h采用VerifyNow P2Y12方法测量残余血小板反应性，将P2Y12反应单位（PRU）≥230的患者随机分为双倍剂量（600 mg负荷量，150 mg维持量6个月）和标准剂量氯吡格雷组（300 mg负荷量，75 mg维持量6个月）。结果显示，两组6个月时心血管死亡、非致死性MI和支架血栓的联合终点无显著性差异（2.3％ vs. 2.3％，P=0.98）；两组GUSTO严重和中度出血以及任何GUSTO出血也无显著性差异。该结果不支持PCI术后仅通过单一血小板功能试验，在高残余血小板反应的低危患者中采用双倍剂量氯吡格雷策略。
TRIGGER-PCI试验建立在GRAVITAS研究基础之上。入选置入药物洗脱支架（DES）的择期PCI患者，给予首次氯吡格雷维持量75 mg后2~7 h采用Verifynow P2Y12方法测量血小板反应性，PRU<208定义为有反应者（n=4350），给予标准治疗（氯吡格雷75 mg/d）；PRU≥208定义为无反应者，随机分为普拉格雷组（n=1075，负荷量60 mg，之后10 mg/d）或者氯吡格雷组（n=1075，安慰剂负荷量，之后氯吡格雷75 mg/d）。主要终点为6个月心血管死亡和非致死性MI。由于主要终点事件发生率低，该研究于2011年3月18日提前终止。400多例患者中236例完成了6个月随访，仅发生1个终点事件（围手术期MI），两组的安全性终点（出血）比较也没有达到统计学效力，但是与氯吡格雷相比，普拉格雷组出血较多。
血小板功能检测不能预测DES术后血栓风险
既往研究显示，DES置入术后血栓形成与血小板对二磷酸腺苷（ADP）拮抗剂低反应性有关，但此类研究样本量均较小，未能明确血小板反应水平对支架血栓风险分层的意义。应用双联抗血小板药物时，血小板对抗血小板药物低反应性、总体血小板聚集水平对支架血栓的影响还缺乏充分研究。
ADAPT-DES研究为一项大型、前瞻性的随机对照研究，共纳入来自美国和德国的8658例患者。所有患者在支架置入术后测定总体血小板反应性及对氯吡咯雷、阿司匹林的反应性，并观察术后30 天支架血栓发生率。结果显示，术后30 天时有39 例（0.46%）患者发生了明确的或可能的支架血栓。多因素分析证实，血小板反应单位（PRU）＞208、PRU≥230及P2Y12抑制率≤11%均与术后30 天支架内血栓事件独立相关。但敏感度和特异度分析显示，阿司匹林ARU＞550时预测支架血栓事件的敏感度和特异度分别为7.7% 和94.4%，PRU＞208时为74.4% 和57.4%，PRU≥230时为64.1%和65.1%，P2Y12 抑制率≤11%时为51.3%和80.1%。该研究同时发现，ACS患者对双联抗血小板药物低反应性仍与支架血栓发生风险强烈相关，但在非ACS 患者中这种相关性并未得到证实。
血小板功能检测手段操作过于复杂
要成为临床普遍应用的血小板功能检测手段必须具有简便易行的特点。目前一些血小板功能检测手段初步的临床试验结果较令人满意，例如VASP检测所做的相关研究，但其需要流式细胞仪等特殊设备，而且测定耗时费力，难以承担大样本量，作为科研手段很理想，但难以推广成常规检测项目。理想的血小板功能检测手段除了具有充分的循证医学证据显示其能够帮助临床医师通过改进临床治疗方案改善患者预后，最好能够床旁进行，数分钟就能得到结果，且能够批量进行。血液标本的准备越简单越好，最好能够应用全血标本，无需离心及其他复杂的处理，试验操作简便。目前能够满足简便易行特点的检测方法包括 MULTIPLATE ANALYZER（MEA）及 VerifyNow等，但临床应用价值仍需要更过临床试验的验证。
血小板功能检测不能及时提供药物反应信息
血小板功能检测是否能够迅速反应患者对药物的反应？目前血小板功能检测靶点很多，都是从不同侧面反应血小板的功能，理想的检测方法能够在服用抗血小板药物后很短的时间即能够检测出该患者对药物的反应性，例如，ACS计划行紧急PCI的患者希望在服用阿司匹林及氯吡格雷后1个多小时就得知患者对药物的反应性。而目前的血小板功能检测方法多数不能满足该要求。
本刊评论：精识时机，达幽究微
大量临床研究证实了抗血小板治疗对冠心病一级和二级预防的有效性。人们就发现，接受阿斯匹林治疗的患者其疗效存在明显的个体差异，并提出了阿斯匹林抵抗的概念。Gurbel于2003年首次报道了个体对氯吡格雷治疗也同样存在反应的变异性并提出了氯吡格雷抵抗的概念。不同患者对抗血小板治疗存在“异质性”，如何判断患者对抗血小板治疗的反应，识别对抗血小板治疗反应不良的患者，如何在强化抗栓减少血栓事件的同时尽量避免出血事件是目前临床的焦点问题。
很多学者认为，患者对抗血小板治疗的反应可以通过某种检测的方法得到量化的评估，根据患者对抗血小板药物的反应不同，判断患者发生缺血事件及出血事件的风险，指导临床上对抗血小板药物抵抗的识别并对此进行干预。目前上市的抗血小板药物主要是作用于血小板聚集的环节，冠心病患者血小板功能的检测也多是针对血小板聚集功能的检测。
血小板检测常用技术手段
透光率集合度测定（比浊法，LTA）是最广泛使用的血小板聚集率检测方法，一直是监测包括阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa受体抑制剂等抗血小板药物治疗反应使用最广泛的方法。潜在的缺点包括血标本不能保存需要立即检测、重复性较差、需要的样本量较大、操作时间较长等，透光率集合度测定需要接受过专业培训的操作者。透光率集合度测定也是临床预测抗血小板治疗效果使用最广泛的研究方法。阻抗集合度测定在概念上与透光率集合度测定相似，优点是直接使用全血，无需富血小板血浆的制备，操作更简便快捷。但是，与透光率集合度测定相比较对小聚集物的形成不敏感，且每次测定后需要清洗电极。
切变力诱导血小板聚集测定法是近几年引起人们关注的一种血小板功能检测方法。切变力诱导的血小板聚集测定法对于动脉粥样硬化血拴性疾病，如冠心病、脑卒中的防治具有一定意义，也被用于外科手术出血风险的评估。但是温度和血小板数目对该法的测定结果都有较大的影响。
血小板活化的很多步骤都可以通过流式细胞仪进行分析。利用流式细胞仪可对上述血小板活化标记物进行定量测定，主要限制是技术较复杂，需要有经验的专业实验室工作人员进行操作，而且检测费用高昂，操作费时。VerifyNow检测法使用花生四烯酸酸、ADP、或凝血酶受体活化肽（TRAP）评估血小板对阿司匹林，P2Y12抑制剂，或GPIIb/IIIa抑制剂的反应性。VerifyNow的优势包括非常容易使用、与透光率集合度测定相关性较好且具有较好的临床应用前景。血栓弹力图操作较复杂，获得结果的时间较长，不适合临床大样本量检测，但是血栓弹力图可以提供VerifyNow等不可能提供的凝血指标检测。
正确认识抗血小板药物“抵抗”
由于体内血栓形成环境非常复杂，体外血小板功能检测方法只能从某一个侧面反映出血小板受抑制的程度，并不能充分体现体内血小板的功能状态。有多种信号传导通路参与血小板的激活和血栓的形成。阻断一种信号传导通路并不能防止所有血栓事件的发生，单一药物治疗的失败并不是药物“抵抗”的充足证据。药物抵抗或治疗无反应的最佳定义或许是该抗血小板药物抑制的特定靶标持续保持较高的活性。氯吡格雷的活性代谢物不可逆的抑制血小板P2Y12受体，如果氯吡格雷治疗后血小板P2Y12 受体仍然保持较高活性则是存在氯吡格雷抵抗的证据。
对于冠心病患者而言，测试血小板功能主要目的是为了监测抗血小板治疗的效果。虽然阿司匹林可以使高危患者血栓事件的危险降低大约25％，但在长期随访中仍有10%~20%接受治疗的患者再次出现血栓事件。其原因非常复杂，有一部分患者是由于出现阿司匹林抵抗。但是，问题的关键在于如何准确识别阿司匹林抵抗患者。许多研究者试图利用血小板功能检测的结果预测患者的临床预后，旨在将体外血小板反应性与临床事件相联系。但研究入选患者数目普遍较少，尚没有充分资料显示根据体外血小板功能检测结果调整阿司匹林或氯吡格雷治疗方案可改善临床预后。
血小板功能检测仍然“在路上”
过去一年多来，超过20 000例患者众多研究报告证实，高血小板反应性与包括PCI术后支架血栓形成在内的心血管事件风险增高显著相关。GR-ITAS试验的药效学分析表明低血小板反应性与较低的不良心血管事件风险显著相关。Brar在JACC所发表的超过3000例患者的Meta分析表明，“高血小板反应性”的患者其心血管死亡、心脏病发作和支架血栓形成发生率是“非高血小板反应性”患者的两倍以上。新发布的四项指南包括ACCF/AHA有关UA/NSTEMI患者、ACCF/AHA/SCAI有关PCI患者、ESC有关NSTE-ACS患者以及STS/SCA有关手术患者均给出了在某些特殊情况下进行血小板功能检测的建议。
血小板功能检测目前仍然“在路上”，还有许多问题没有解决。根据现有的证据，血小板功能检测仍不推荐常规应用，而在某些特殊患者可考虑应用。ACCF/AHA 2011 UA/NSTEMI指南中增加了有关血小板功能检测的建议：如果检测结果有可能改变治疗，可以考虑在接受噻吩并吡啶类药物的ACS患者中测定血小板功能以明确血小板抑制反应（IIb-B）。ESC 2011年UA/NSTEMI指南中，不建议常规将血小板功能检测作为增加氯吡格雷维持量的依据，但是在有些患者中可以考虑应用（IIb-B）；应用氯吡格雷时，在经过选择的患者中可以考虑应用血小板功能检测（IIbB）。
毋庸置疑，抗血小板治疗的个体化是未来的方向，而血小板功能检测则是抗血小板治疗个体化的基石。随着研究的进展，不久的将来我们就可以像测定血压来调整降压药物、测定血糖来调整降糖药物一样，测定血小板功能来调整抗血小板药物。抗血小板治疗将由“群体性策略”走向“个体化策略”，从而进一步减少血栓性及出血性事件，显著改善患者的预后。