施海明 复旦大学附属华山医院心内科
今年5月欧洲心脏病学会公布了最新的急性和慢性心力衰竭（心衰）诊疗指南（ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012）。与前版（2008版）指南相比，主要对以下内容进行了更新：1. 盐皮质激素（醛固酮）拮抗剂的适用范围；2. 窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症；3. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证拓展；4. 冠状动脉血运重建对心功能的影响；5. 心室辅助装置应用进展；6. 瓣膜病的经皮介入治疗。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后二级预防的有效性早已被普遍接受，但ACEI长期治疗中，循环和组织中的醛固酮经历一段时间短暂降低后，继而又恢复甚至或超过原来水平，这种现象称醛固酮逃逸。研究发现，尽管联合应用了ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），也不能完全长期抑制醛固酮的产生，且醛固酮逃逸现象比较普遍。1999年发布的RALES研究入选了1663例NYHA III-IV级、左室射血分数（LVEF）<35%的重度心衰患者，在应用传统抗心衰药物（襻利尿剂、ACEI、地高辛、β受体阻滞剂）的基础上随机给予安体舒通25mg/d或安慰剂，平均随访24个月，结果显示长期小剂量口服安体舒通可使心衰患者的病死率降低35%，猝死率降低29%，心衰恶化住院率降低35%。2011年发布的EMPHASIS-HF研究入选了3100例NYHA II级的轻度慢性心衰患者（LVEF≤30%，GFR≥30ml/min/1.73m2或LVEF≤35%，QRS>130ms），受试者按1:1比例分入依普利酮组（根据血钾水平调整给药剂量，25-50mg）和安慰剂组，平均随访21个月，结果显示：依普利酮组的心血管死亡及心衰住院率的复合终点降低了37%，心血管死亡率和心衰住院风险分别降低24%和42%。且EMPHASIS-HF研究中入组了233例（占8.5%）CRT患者和362例（占13.2%）埋藏式心律转复除颤器（ICD）患者，提示MRA应适用于所有收缩功能下降的心力衰竭。新指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHA II-IV级）、EF≤35%的所有心力衰竭患者（I类推荐，A级证据）。起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。
依伐布雷定
作为窦房结If通道的阻滞剂可减慢窦性心率，2010年发布的SHIFT研究入选了6588例心功能NYHA II-IV级，窦性心率≥70次/分，EF≤35%，12个月内曾经心衰住院的慢性心力衰竭患者，在已接受利尿剂（84%）、地高辛（22%）、ACEI（79%）、ARB（14%）、β受体阻滞剂（90%）、MRA（60%）治疗的基础上，随机分入治疗组（依伐布雷定7.5mg，bid）或安慰剂组。平均23个月的随访结果显示，治疗组心血管死亡和心衰再住院的复合终点事件减少18%（P<0.0001），其中心血管死亡及全因死亡无显著性差异，心衰再住院率下降26%。新指南建议：心功能NYHA II-IV级、EF≤35%的心力衰竭患者，在充分的β-阻滞剂、ACEI/ARB、MRA治疗的基础上，心衰症状持续存在，心率≥70次/分，建议加用依伐布雷定（IIa类推荐，B级证据），以减少心衰再住院风险。但上述患者不能耐受β受体阻滞剂治疗者，以依伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定（IIb类推荐，证据水平C）。
心脏再同步化治疗（CRT）
2009、2010年分别有两个临床研究证实了CRT治疗对NYHA II级轻中度心力衰竭的有效性。毫无疑问，预期生存期1年以上、EF≤30%、QRS≥150ms、ECG表现为左束支传导阻滞（LBBB）的窦性节律的心衰患者，应该接受CRT治疗，不需考虑临床症状的轻重。目前尚没有右束支传导阻滞（RBBB）、室内传导阻滞及房颤节律的患者CRT获益的证据。但收缩功能降低的心衰患者如果需植入常规起搏器者，即使未达到CRT的指证，因考虑到常规起搏器不利于心室同步化收缩，植入CRT可能是有益的，但尚有待于证实。因此，新指南建议：窦性心率、QRS≥120ms、LBBB图形、EF≤35%、预期生存超过1年的慢性心衰患者应予CRT-起搏器（CRT-P） /CRT-除颤器（CRT-D）治疗，以降低再住院和过早死亡的风险（I类推荐，A级证据）。窦性心率、QRS≥150ms（不考虑QRS图形）、EF≤35%、预期生存超过1年的慢性心衰患者也建议植入CRT-P/CRT-D治疗（IIa类推荐，A级证据）。下列心衰患者应选择CRT，尤其CRT-D治疗：窦性节律、QRS≥130ms、LBBB图形、EF≤30%、预期生存>1年（I类推荐，A级证据）；窦性心率、QRS≥150ms（不考虑QRS图形）、EF≤30%、预期生存>1年（IIa类推荐，A级证据）。
冠状动脉血运重建
冠状动脉旁路移植术（CABG）可缓解冠心病患者心绞痛症状，改善三支病变或左主干病变患者预后。2011年发布的STICH研究探讨了CABG在症状及冠状动脉病变较轻的收缩功能下降的心力衰竭（HF-REF）患者中的作用，入选患者EF≤35%，所有患者均符合CABG适应证，随机分为CABG加药物治疗或单纯药物治疗。患者平均年龄60岁，88%为男性，心功能分级NYHA I级占11%，II级占52%，III级占34%；心绞痛加拿大分级0级占36%，I级占16%，II级占43%，III级占4%，IV级占1%；两支血管病变占31%，三支病变占60%，68%患者为左前降支（LAD）近端严重病变，左主干病变仅占2%。结果全因死亡（主要终点）两组无差别，CABG组心血管死亡（次级终点）减少19%，全因死亡加心血管再住院减少26%。提示对两支病变伴LAD近段狭窄的冠心病患者，CABG可能是有益的选择。新指南对左室收缩功能下降的慢性心衰建议：显著左主干病变、预计生存>1年的心绞痛患者应选择CABG（I类推荐，C级证据）；伴LAD狭窄的两支病变或三支病变、预计生存>1年的心绞痛患者亦应选择CABG（I类推荐，B级证据）；上述患者中不适合CABG的，可考虑选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）替代CABG（IIb类推荐，C级证据）；无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择CABG及PCI（III类推荐，C级证据）。
心室辅助装置
既往心室辅助装置主要用于等待心脏移植期间的过渡，随着器材及技术的发展，目前可用于终末期心衰的目的治疗。新指南中心室辅助装置的适应证包括：1. LVEF<25%，峰值VO2<12ml/kg/min；2. 既往12个月内无诱因下心衰住院3次以上；3. 依赖静脉注射正性肌力药物维持；4. 肝肾功能因心脏低排、灌注不足而持续恶化（肺毛细血管楔压PCWP≥20mmHg，收缩压≤80-90mmHg或心脏指数≤2L/min/m2）；5. 右心室功能持续恶化。具体建议如下：符合适应证的等待心脏移植的终末期心衰患者建议植入左室辅助装置或双心室辅助装置（I类推荐，B级证据）；符合适应证、已经最佳药物治疗、预期生存>1年，不适合心脏移植的终末期心衰患者可选择植入左室辅助装置（IIa类推荐，B级证据）。
瓣膜病的经皮介入治疗
瓣膜病可导致或促进心力衰竭。EF<40%、瓣口面积<1cm2的主动脉瓣狭窄患者，可能因心搏量低而导致压力阶差<40mmHg的假象，可予小剂量多巴酚丁胺试验以资鉴别。平均压力阶差>40mmHg者应选择主动脉瓣置换手术。EF<50%的重度主动脉瓣反流，以及左室舒张末内径>70mm或收缩末内径>50mm的重度主动脉瓣反流患者，应选择主动脉瓣修复或置换手术。外科手术禁忌的患者可选择经导管主动脉瓣置换。