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【本期导读】
>天坛国际脑血管会议亮点
>臭氧暴露对心血管的影响
>卒中患者降压需要个体化
>CHD患者心率高者预后差
>病因与发病机制谁更重要
>达芬奇的人体解剖素描图
【Cover Story】
2012年天坛国际脑血管病会议（TISC）将于2012年6月28日~7月1日在北京国家会议中心召开。今年是天坛会召开的第12年，主题为“你就是力量”。过去的11年里，TISC为我国脑血管病防治事业的发展做出了不懈的努力。如今，TISC已成长为我国乃至世界脑血管病领域的权威典范。
【时讯速读】
［聚焦TISC］
构建沟通金桥，改写卒中未来
——大会主席王拥军教授专访
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＜TISC亮点纵览＞
本届天坛会的重点内容是三个突出，一个含义：桥梁。第一，沟通临床指南和临床试验的桥梁，大会的主题是医疗质量，所谓医疗质量就是把指南变为实践，所以本次大会启动了很多和医疗质量相关的研究，包括金桥以及和金桥相关的很多项目。第二，中国和国际交流的桥梁。大会有一个英文的中国脑卒中研究专场，目的是让更多的国外同道了解中国卒中研究的一些动态。第三，医生和患者沟通的桥梁，本次大会增加了患者参与的专门项目，患者和名医面对面，同时让患者有机会感受学术会议的各个环节。
＜金桥工程简介＞
金桥工程是一个中国医疗质量改进的项目。所谓金桥就是搭起临床指南和临床实践的一座金桥。其内容主要有两项：第一，中国医疗质量检测，金桥工程会在中国选510家医院，作为中国的检测试点了解中国卒中医疗质量最薄弱的环节。第二，中国医疗质量改进，分为两大类：第一大类就是总体改进计划；第二类是我们做的三项干预，目前中国脑卒中治疗有3个方面亟需改进：第一，溶栓，金桥工程有一个子项目就是溶栓改进工程，即“双20工程”：到2015年发病两个小时内到达医院的患者比例从9%提到20%；把从到达医院到给药时间缩短至60s内患者的比例也提高到20%。第二，血糖管理，由于神经科医生对血糖管理不甚熟悉，所以我们要启动一个血糖示范工程。第三是卒中之后的情感障害，忧郁和焦虑管理[层次有些乱，能优化么？]。
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上图：过去人们一直认为臭氧只在肺内存留，但最近的流行病学研究提示，臭氧可能对心血管系统产生不利影响。
【本期关注】
臭氧暴露对心血管病和心率不利
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2012年6月25日，来自美国环境保护局的Robert B. Devlin等在Circulation杂志上发表的文章称，持续暴露于含有少量臭氧的空气中2h可使纤维蛋白溶解功能、心率的自主控制功能受损，且血中炎症反应标志物水平升高。
＜设计＞
Devlin等在23例健康青年志愿者中开展了一项双盲交叉研究。这是首个揭示臭氧暴露生物学作用的研究。受试者首先暴露于新鲜空气，之后暴露于浓度0.3 ppm的臭氧环境，同时进行间断体育活动。受试者分别在臭氧暴露前，暴露后即刻和次日清晨取血化验，并从暴露前即刻开始进行24个小时的持续动态心电图监测。
＜结果＞
臭氧暴露后即刻测量发现白介素-8水平较暴露前增高98.9%，纤溶酶原激活物抑制剂-1水平降低21.4%，心率变异度中心率较快部分所占比例减少51.3%，QT间期延长1.2%。该研究首次观察到，暴露于臭氧环境使心血管风险相关的生物学途径被活化。
【名家访谈录】
徐安定教授：暨南大学附属第一医院神经内科及教研室主任，博士生导师，兼任暨南大学脑科学研究所副所长。徐教授近年负责各类科研基金项目10余项，国内外期刊发表论文及应邀述评讲座70余篇，参与了中国脑血管病指南、系列专家共识的制定。
卒中患者降压：必须个体化
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＜卒中患者降压的特殊性＞
高血压与卒中关系密切，是卒中最主要的危险因素，超过60%的卒中患者都有高血压病史。降压最为重要的益处是卒中发生率的下降。卒中患者的血压控制的特别之处在于：①急性期降压的时机和靶点复杂，应个体化；②缺血性卒中二级预防的目标值尚不完全明确，但是降压的益处明确，应在一定范围内尽量降低并尽可能接近正常血压标准，但同样需要个体化；③降压的益处主要来自于血压下降本身，五大类降压药均可作为卒中预防的首选，长效CCB和ARB可能稍有优势。
＜卒中急性期不应急于降压＞
目前尚无建立卒中急性期降压的循证医学证据，最大规模的卒中急性期SCAST研究甚至发现早期降压的危害，包括脑梗死和脑出血患者，也包括血压很高的亚组。所以对于急性缺血性卒中的早期降压应明确反对，除非有其他需紧急降压的合并症存在。而对于脑出血，鉴于SCAST研究中所含脑出血患者较少，证据强度不高，建议等待INTERACT-2研究结果告诉我们最后答案，但至少要保证降压时的脑灌注压。
＜卒中后降压的时机选择＞
卒中发生多久后开始降压仍是一无解之谜，因为不能一刀切，总的原则是病情稳定后开始平稳而安全的降压。首先，应区分是缺血性卒中还是出血性卒中。其次，病灶大小、颅内压情况也会影响个体降压时机的选择。再者，即使是脑梗死，其发病机制不同，启动降压的时机也应有所不同，低灌注相关的脑梗死降压要更为慎重和晚一些。
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【JACC精选】
NMR光谱分析显示心肌缺血代谢谱中的可重复性变化
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Bodi及同事利用核磁共振（NMR）光谱分析探讨了急性心肌缺血（MIS）代谢谱中是否存在可重复性变化。在猪和人类短暂的冠状动脉球囊闭塞前后获取血清标本。短暂缺血引起循环葡萄糖、乳酸、谷氨酰胺和几种其他标志物的早期升高，伴以酯化和非酯化脂肪酸类型的变化。在因急性胸痛就诊并确诊为MIS的患者中，观察到相似的变化。（J Am Coll Cardiol 2012 59: 1629-1641.）
Cockroft-Gault公式评估CHF患者死亡率优于其他公式
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Zamora及同事比较了广泛用于估算肾小球滤过率（eGFR）3个公式（Cockroft-Gault、肾脏病膳食改良研究-4［MDRD-4］和慢性肾脏病流行病学合作公式［CKD-EPI］）用于预测非卧床收缩性心力衰竭患者死亡风险的效能。共纳入925例慢性心力衰竭（CHF）患者，平均左室射血分数31％，平均随访3.5年。利用Cockroft-Gault公式的风险预测是最准确的，净改善为21％。（J Am Coll Cardiol 2012 59: 1709-1715.）
在慢性心力衰竭患者中，较高的心率与较差的结果有关
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Castagno等在慢性心力衰竭（CHF）患者中，根据基线左室射血分数（LVEF）和心脏节律，探讨基线静息心率和结果之间的关系。纳入CHARM试验的受试者被分入基线心率的三分位数组。结果证实，在无心房颤动的稳定的CHF患者中，静息心率是结果的一个重要预测因子。（J Am Coll Cardiol 2012 59: 1785-1795.）
>>详阅《国际循环》6月刊
【e周争鸣】
缺血性脑卒中：病因和发病机制诊断谁更重要？
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从2010年开始，天坛国际脑血管病会议有了“病因和发病机制分会场”，内容主要由两部分组成：辩论和演讲，今年的内容也是如此。今年辩论时间由往年的30分钟延长到50分钟。“病因和发病机制诊断谁更重要” 是辩论的第一个主题。
■正方观点：病因更重要——病因学不是凭空臆测，是建立在大量的临床检查，尤其影像学，是检查基础之上的“看得见”的科学。明确缺血性脑卒中的病因既是临床实践中治疗决策、二级预防及预后判断的基础，也是一切临床研究及相关基础研究的基础。发病机制是对病因诊断的进一步阐述和说明，是建立在一定的假说和推测基础之上的。正因如此，其将来发生修改或者革新的可能性更大，对于临床工作的指导意义有限。
■反方观点：发病机制更重要——发病机制在脑缺血诊断中占主导地位。病因学是根据致病因素所提出的诊断，虽能明确整体治疗方向，但过于笼统，难以针对个体化治疗给予指导。而发病机制是关于疾病如何通过一个环节（过程）制约另一个环节（过程）而发生、发展和转归的理论或道理及机理。发病机制不同，治疗方案也有所不同。所以，在缺血性脑卒中的诊断中发病机制更重要。
>>本期互动：您如何看待缺血性卒中诊断中病因与发病机制的问题？究竟谁更重要？欢迎就此发表观点参与互动，请发送IC+回复内容至15210699581或登录国际循环网www.icirculation.com e周快报专区发表看法，我们将在今后的e周快报中选登。
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【微博传音】
@胡大一：阿里是高原的高原，屋脊的屋脊，雪域的雪域。阿里是天最蓝、离星星最近的地方，阿里是自然环境恶劣、物质匮乏但精神富有的地方。我计划未来10年，年年来西藏。只要还走得动，年年去阿里。实实在在帮阿里的医疗卫生事业发展，留下不走医疗队。（7月9日）
@胡大一：7日上午在西藏自治区人民医院讲课，下午大部分时间在车上，睡前看计步器仅4800步。李司令员安慰我，高原上5000步就行了。我的计步器每日下午16时清零，7月8日5:30起床，6点从宾馆出发赶拉萨机场，从拉萨飞阿里。在机场，我还是坚持走完了“万步路”。（7月9日）
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【医史人文】
※精确度惊人的达芬奇人体解剖素描※
近期，在英国白金汉宫的女王画廊举办了史上最大规模的达芬奇人体解剖素描图展览。一生之中，达芬奇留下大量有关人体解剖的笔记和素描图，解剖素描图的精确度也达到令人吃惊的程度。
15世纪80年代，达芬奇从故乡托斯卡来到米兰，开始进行解剖学研究并绘制人体解剖素描。他希望了解人体结构，寻找描绘人体的更理想方式。1507年，达芬奇继续进行解剖学研究。接下来的4年时间里，他成为当时最伟大的医学家之一。
1510年至1511年冬季，达芬奇与解剖学教授马尔坎托尼奥-德拉-托雷共同就职于帕维亚大学，期间共对20具尸体进行了解剖研究。基于保留下来的文献资料，临床解剖学家认为达芬奇绘制的解剖图精确度领先所处时代几百年。英国华威大学临床解剖学教授彼得-亚伯拉罕斯表示，达芬奇人体素描图的精确度与当前任何科学画家绘制的图像不相上下。直到最近，3D数字成像技术获取的图像才在精确度方面超过达芬奇的双手和眼睛。
尽管人体解剖素描图拥有惊人的精确度，但由于处在中世纪，达芬奇无法摆脱一些观点。例如，他认为人类的生殖系统在某种程度上与植物类似。
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