罗建方 广东省人民医院
高血压的诊断
NICE 2011高血压指南依然沿用以风险评估为基础的方法来确定高血压诊断及治疗的标准。新指南回顾了19项比较动态血压监测（ Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM）或家庭血压监测与诊所血压监测的研究后，认为诊所外血压较诊所血压能更好地预测未来心血管事件的风险，因而除可采用以往的诊所多次测量血压来确定高血压的诊断外， ABPM可提高高血压诊断的准确性，建议采用ABPM作为诊断高血压的标准，若患者不能接受ABPM，建议以家庭血压监测替代；若平均日间ABPM或家庭血压监测数值≥135/85 mm Hg，则诊断为高血压。指南还对ABPM及家庭血压监测的检测方法及数据采集给出了具体建议，在诊断高血压的同时，还应对靶器官损害及心血管事件进行风险评估。
建议以ABPM作为诊断高血压的主要标准将改变目前高血压的诊断模式及治疗人群，近1/4的高血压人群因新的诊断标准的出现可能不需接受降压治疗。针对这一明显改变，很多人提出质疑，认为单纯诊所血压升高或某些情况下血压升高但ABPM血压不高的人群，不接受药物治疗可能导致远期不良事件的增加，因为血压变异性增高会增加心脑血管事件的风险，而且目前按照ABPM对高血压重新定义的证据尚不充分。在以往的临床研究中大约500 000例依据诊所血压诊断的高血压人群接受降压治疗，证明可明显减少心肌梗死、卒中及全因死亡的风险，而ABPM在这方面的证据不充分，尚需进一步的对照研究证明ABPM在心脑血管事件及全因死亡的预防方面优于诊所血压监测。
NICE 2011按照ABPM对血压重新进行了界定，<135/85 mm Hg界定为正常血压，135/85~150/95 mm Hg为1级高血压。NICE指出这一高血压界定的阈值是延续NICE 2004的标准，与国际建议一致，与对高血压预后的多元分析结果相符，但很多人对NICE高血压阈值的定义存在异议。有研究认为ABPM与诊所血压的差异应为12/7 mm Hg，日间平均动态收缩压135±14 mm Hg与诊所平均血压155±22 mm Hg相当。
高血压的治疗
NICE 2011对高血压治疗的阈值、治疗目标及药物选择方面均进行了更新。新指南建议对于诊所血压≥180/110 mm Hg的严重高血压应立即降压治疗，无需等待ABPM或家庭血压监测结果。80岁以下的1级高血压如果同时合并靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或10年的心血管事件风险超过20%，应予降压治疗，否则应监测ABPM。2级高血压无论是否合并上述情况均应降压治疗，40岁以下年青人如果不合并上述情况，应查找继发性高血压的原因，仔细评估可能的靶器官损害。
降压治疗过程中，建议采用诊所血压监测评估降压治疗效果，对于白大衣性高血压，可采用ABPM或家庭血压监测来评估。80岁以下的患者降压治疗目标为诊所血压在140/90 mm Hg以下，80岁以上患者降压目标为150/90 mm Hg以下。降压药物的选择发生较大改变，对利尿剂及β受体阻滞剂的建议明显减少，推荐采用4步法选择降压药物。第1步，55岁以下的高血压患者，建议首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但不建议二者合用，55岁以上、非洲或加勒比裔黑人患者建议首选钙离子通道阻断剂（CCB），如果因浮肿或心力衰竭等原因不能耐受CCB，建议应用利尿剂，利尿剂首选噻嗪类利尿剂，如氯噻酮或吲达帕胺；第2步，ACEI或ARB与CCB合用，如果不能耐受CCB，建议应用噻嗪类利尿剂；第3步，如果需要3种药物控制血压，建议选择ACEI或ARB与CCB及噻嗪类利尿剂合用；第4步，顽固性高血压可加用第4种降压药物，如果血钾在4.5 mmol/L以下，可加用低剂量螺内酯，如果血钾高于4.5 mmol/L，可将噻嗪类利尿剂加量，如果不能耐受利尿剂或利尿剂禁忌，可考虑加用α受体阻断剂或β受体阻滞剂。
NICE 2011对高血压药物的推荐基于降压药物对心血管事件预防的价值，并结合降压药物的耐受性及成本效益比。指南指出，年青人血管紧张素系统活性增加，ACEI类药物成本效益比高，因而建议55岁以下高血压患者首选ACEI或ARB。考虑到CCB对血糖代谢、电解质平衡影响较小，可减轻血压变异性，降低卒中发生率，指南建议55岁以上高血压患者首选CCB。结合ASCOT研究结果，ACEI与CCB合用较利尿剂与β受体阻滞剂合用能进一步减少心血管事件风险，利尿剂与β受体阻滞剂合用对血糖造成一定程度的影响。指南推荐ACEI或ARB与CCB合用，而考虑到β受体阻滞剂对血糖代谢的影响，并结合几项多元分析，认为β受体阻滞剂成本效益比低，与其他的一线降压药物比较，降压效果较差，卒中的风险增加，因此将β受体阻滞剂仅推荐用于顽固性高血压，除非合并其他应用β受体阻滞剂的指征。
指南中对β受体阻滞剂的建议引起了较大争议。另两项针对几十万人群的回顾性分析表明，所有类型的降压药对心血管事件具有同等的保护作用，β受体阻滞剂也不例外。CCB较其他类型降压药具有轻度的卒中保护作用，由于在β受体阻滞剂的研究中，主要的对比药物为CCB，因此可能造成β受体阻滞剂增加卒中风险的结论。ASCOT研究发现，β受体阻滞剂较CCB可增加糖尿病的发生，但血糖增加的绝对值只有0.2 mmol/L，因此指南可能高估了β受体阻滞剂对卒中及糖尿病的影响。β受体阻滞剂除降压作用外，可明显减少冠状动脉事件后再发事件的风险，因此有人认为放弃β受体阻滞剂治疗，可能无法使有冠状动脉风险的患者进一步受益。
JNC 8展望
自1977年JNC 1公布以来，JNC不断更新，JNC 8也将在JNC 7的基础上结合新的证据及研究结果，对原有指南进行更新。尽管JNC 8尚未发表，根据近年来的研究结果可以大致推测新指南的更新方向。新指南依然会根据风险评估来确定治疗选择，而且对风险评估会更加重视。由于高危高血压患者降压治疗的重要性，指南可能会建议对高危高血压患者早期紧急治疗，为达到降压目标，可能对联合用药的讨论增加，但由于目前尚缺乏3种降压药物联合治疗的证据，对多种药物联合治疗的讨论及建议可能较少。由于目前对诊所血压局限性的认识增加及家庭血压监测的广泛普及，诊所外血压监测将受到更多关注，诊所外血压监测的器材及措施的正确使用也将在指南中出现。
JNC 8即将发表，JNC 8的内容与其他指南是否会有差异或冲突，对诊所内外血压的阈值界定是否会与NICE 2011一致，β受体阻滞剂及利尿剂在新指南中的地位如何都将值得大家期待。