林金秀 福建医科大学附属第一医院
任凭风起云涌，我自岿然不动
高血压治疗：心血管获益是硬道理
本次会议基础和临床并重，但强调以“提高基础和应用性研究向高血压防治策略的有效转换”为宗旨，迎合了当下“转换医学”的热潮，体现了贴近一线、指导实践的意图。
面对日益庞大的高血压人群，近年关于“高血压防治策略”的探讨不绝于耳，但大多聚焦于降压治疗本身，本次年会也拓展“广度”和“深度”，进行了探讨。美国布法罗州南部纽约州立大学医学中心首席研究员韦伯博士报告了预先设定的ACCOMPLISH试验分析及结果，提出“降压治疗胖瘦有别”，使降压个体化更加错综复杂。另外，一些实际问题也还在困扰临床：降压对所有高血压患者均有益吗？血压越低获益越大吗？不同的降压药是否有差别？
联想迟迟没有露面的JNC 8，如果仅仅从降压角度出发，“高血压防治策略”似乎是争议大于共识。毫无疑问，争议是推动科学前进的动力，但任何时候不要忘记我们的最大共识：高血压治疗的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。
如何达成上述目标？早在上世界90年代初，17项高血压随机对照研究、共计47 667例高血压患者的荟萃分析显示：舒张压降低5~6 mm Hg，心力衰竭事件降低达52%，卒中降低38%，但冠心病（CHD）事件仅降低16%。时隔10余年，2009年的一项荟萃分析及后续ACCORD、NAVIGATOR、VALISH研究同样证实了上述结论，即：单纯降压治疗卒中获益显著，但CHD的获益存在明显不足（图1）。
如果说过去，我国是卒中大国，CHD发病率不高，我们尚可不以为然；但今时今日，我们却不能再掉以轻心。近年来在我国一些大城市，虽然出血性卒中发病率已呈下降趋势，但缺血性心脑血管疾病（包括CHD和缺血性卒中）的发病率仍在上升。为突破降压治疗CHD获益不足的瓶颈，必须调整高血压患者中单纯降压的治疗策略。
山重水复疑无路，柳暗花明又一村
积极干预动脉粥样硬化：高血压防治新策略
为实现上述目标，首先要认清CHD的本来面目，故而需从病理机制寻找答案。《WHO心血管疾病预防指南》指出：冠心病潜在病理机制是动脉粥样硬化。而高血压患者正是动脉粥样硬化的高危人群，高血压患者常合并高胆固醇、高龄、吸烟、肥胖、高血糖等其他心血管危险因素，它们协同作用促进动脉粥样硬化的发生发展，使CHD风险倍增。本次年会多项研究对此得出一致性结论。
Daniel H及其同事从门诊入选1155名不伴心血管疾病、未意识到有高血压的人群。结果发现，高血压患者和对照者的血脂特点迥然不同，高血压患者的TC、LDL-C和TG均显著更高。该研究进一步支持了“高血压患者危险因素围身”的特点，同时提示血压升高和血脂水平升高可能有共同的病生理机制。
另一项在南加州1250名社区人群中进行的回顾性研究通过多排螺旋CT（MDCT）钙化评分评估了危险因素与冠状动脉粥样硬化的关系。这些人群至少有以下一项CHD危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症、CHD家族史和静坐的生活方式。结果显示所有人群中39%有冠脉动脉粥样硬化，18%有严重动脉粥样硬化。值得注意的是，在所有入选人群中49%为高血压患者，由此可见高血压患者动脉粥样硬化普遍存在。
综上所述，高血压患者在降压同时进行抗动脉粥样硬化治疗极为重要：2007年《AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南》明确指出：无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。
降压联合他汀：突破瓶颈，更多心血管获益
历经近20年的循证历程，他汀成为抗动脉粥样硬化治疗的基石药物。ASCOT研究作为其中的里程碑研究，独辟蹊径开创了高血压防治新策略。
ASCOT研究入选10 305名高血压合并至少3项心血管危险因素，无诊断的CHD且TC水平≤250 mg/dl的患者，在降压治疗基础上随机接受阿托伐他汀10mg/d或安慰剂治疗。随访3.3年的结果显示：降压联合他汀与单纯降压相比，一举突破CHD获益不足，显著减少主要终点事件（致死性CHD和非致死性心肌梗死）36%，同时显著减少次要终点（致死性和非致死性卒中）27%（图2）。
ASCOT研究中降压联合他汀的心血管获益在不同高血压合并危险因素患者中得到了充分的证实，如CRUCIAL和GEMINI-AALA研究。
CRUCIAL研究以Framingham心血管风险变化为评估指标，同样观察到对高血压合并危险因素的患者，随访至52周时，氨氯地平/阿托伐他汀联合治疗组Framingham评分降低33%，而常规治疗组仅降低4%（组间P<0.001）（图3）。
GEMINI-AALA研究是一项为期14周的前瞻性、开放、多中心临床试验，入选了中东、亚洲、澳洲、非洲和拉丁美洲27个国家的1649名患者，评估不同种族中高血压合并高胆固醇血症患者服用氨氯地平/阿托伐他汀的临床疗效和安全性。结果显示，根据JNC 7 和 NCEP ATPⅢ指南所定义的血压和LDL-C目标值，东亚人群中心血管风险降低49.6%，与其他种族无差异。由此支持东亚人群使用氨氯地平/阿托伐他汀有显著心血管获益且是安全的。
不积跬步，无以至千里
践行新策略：从高危高血压患者开始
本次年会特别强调，尽管心血管疾病的治疗取得进展，但其仍是美国人群和大多数发达国家人群的首位死因，故而极力倡导“心血管疾病：预防重于治疗。”那么，践行降压联合他汀、积极抗动脉粥样硬化的高血压防治新策略，预防从何开始呢？
2012年5月17日发表在《柳叶刀》杂志上的最新CTT汇总分析包括27项随机研究、17万余例受试者，结果显示：各种心血管风险程度的人群均可从他汀治疗中获益，即使5年主要心血管风险<10%的人群也是如此。
回归中国，高血压患者心血管风险尤高，作为我国心血管疾病的首要危险因素，其本身对心脑血管事件危险的贡献相当于其他3个危险因素的总和。故而，我国高血压患者降压联合他汀的抗动脉粥样硬化治疗理应更加积极。但千里之行始于足下，从国情出发，我们至少应该从高危高血压患者开始，临床主要是高血压合并至少3项心血管危险因素（年龄：男性≥45岁、女性≥55岁，吸烟，血脂异常，肥胖，心血管疾病早发家族史等）的人群。
2012 ASH已经落幕，但ASH的职责仍在延续：致力于高血压和相关心血管病的研究、诊断和治疗，为患者提供更优的临床保健，捍卫人类健康。