葛均波 复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所
研究背景
随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，人们在关注其疗效的同时，也在不断关注其安全性。研究表明，与金属裸支架（BMS）相比，第一代DES并不增加支架内血栓的总发生率，但是其迟发晚期血栓的发生率却以每年（2~4）/1000的速率增加。DES迟发晚期血栓的发生既可能与患者的基础病情、病变的特征有关，也有可能和患者过早停用双重抗血小板药物有关。但更多的学者认为DES导致迟发晚期血栓形成与不可降解聚合物永久残留导致局部血管壁炎症反应、内皮愈合延迟有关。
国产可降解聚合物涂层支架－EXCELTM，使用可降解聚合物－聚乳酸（PLA）作为药物载体，该载体仅涂在接触血管壁的支架杆上，在体内经过3～6个月时间可完全降解为CO2和H2O。与CypherTM支架使用的不可降解聚合物、在支架所有部位均涂有聚合物明显不同，EXCELTM支架在理论上可以克服目前不可降解涂层DES导致的内皮化延迟及局部炎症反应的缺点，因而在降低再狭窄发生的同时，可有效减少支架内晚期及迟发晚期血栓的形成。为此，我们设计了全国多中心、前瞻性、开放、非劣效性、随机对比研究，旨在比较EXCELTM可降解涂层支架和CypherTM不可降解支架的疗效及安全性（NCT00825773），计划临床随访5年。
研究方法
EVOLUTION研究主要入选标准：（1）年龄>18岁稳定性心绞痛、急性冠脉综合征（有明确急性冠脉综合征证据，但心肌酶谱在术前72小时恢复正常）、静息心肌缺血患者；（2）与心肌缺血相关的一支或多支自身原位冠状动脉狭窄≥50%；（3）单处病变长度≤29 mm，病变血管直径2.5 mm~3.75 mm。主要排除标准：既往12个月内靶血管内置入支架者；接受血管内放射治疗者；严重钙化无法预扩张者；分支血管需要置入支架的分叉病变者（不包括分支血管bail-out支架术）、左主干病变患者。该研究采用非劣效性随机对比研究，EXCELTM：CypherTM的随机比为2:1。其主要研究终点为12个月靶血管失败率（TVF）：心源性死亡、靶血管相关心肌梗死及因心肌缺血而导致的靶血管血运重建率（TVR）。
研究结果
该研究于2008年12月在全国30个中心正式启动，至2010年9月完成临床入选，共入选患者1923例，其中14（0.43%）例患者违背研究方案被剔除，10（0.52%）例患者失访，最终有效患者为1909例，1年临床随访率为96.3%。
与Cypher支架组相比，EXCEL支架组年龄稍大（63±10岁 vs. 62±11岁，P=0.02）、女性患者比例略高（32.3% vs. 27%，P=0.02）。除此之外，两组患者的病变类型及病变长度无统计学差异。一年随访结果发现，EXCEL组有1例（0.08%）患者出现亚急性血栓，但两组晚期血栓的发生率无统计学差异（0.24% vs. 0.60%，P=0.25）。主要终点事件发生率达到非劣效性研究统计学差异（0.89% vs. 1.34%，P非劣效性研究＜0.05，P优效性研究=0.41）。两支架组患者心源性死亡发生率、心肌梗死发生率及心肌缺血而导致的靶血管血运重建率无统计学差异（表）。
表. EVOLUTION研究主要研究终点
TVF: 靶血管失败率；Ischemia-drive TVR: 因心肌缺血而导致的靶血管血运重建率
EVOLUTION一年结果显示，与不可降解涂层Cypher支架相比，可降解涂层支架的安全性及疗效与其相似。为了观察两种支架最终是否存在差异，必须进行长期临床随访。