周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院
目前，我国血脂异常患者已达1.6亿，为了解我国门诊患者血脂异常治疗情况，中华医学会心血管病学分会牵头，在我国19个城市84个医学中心进行了迄今规模最大的一项血脂横断面调查——REALITY-CHINA调查，并且在刚刚结束的2012年美国心脏病学会（ACC）年会上报告了该调查的结果，调查数据显示，目前中国血脂治疗现状仍然令人担忧。
该调查收集了12 244例心内科门诊患者的数据，研究发现在心内科门诊患者中超过80%的患者存在不同程度的血脂异常，是这些患者中存在比例最高的心血管危险因素，其次为高血压（67%）、冠心病（37%）、糖尿病（17%）、有症状的周围动脉粥样硬化（12%）和慢性肾脏疾病（3%）。研究发现男性与女性血脂异常的类型存在明显差异，女性高胆固醇血症患病率较高，而男性高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和混合性血脂异常患病率则较高。虽然超过80%的患者合并血脂异常，但仅有不足40%的患者既往接受过调脂药物治疗。在所有既往应用降脂药物的患者中，他汀的使用率最高（93.1%），其中阿托伐他汀、辛伐他汀和瑞舒伐他汀使用率较多。而根据美国成人血脂教育计划美国国家胆固醇教育计划（NCEP）的成人治疗小组III（ATP III）指南对患者进行危险分层，并根据患者的危险因素确定个体化的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标值后，LDL-C的整体达标率为32.8%，而高危组患者的达标率仅为20%。并且LDL-C达标率受多种因素影响。男性达标率高于女性（36.7% vs. 28.4%， P<0.0001）。同时，不同年龄组的患者血脂达标率也存在显著差异，其中年龄在40~60岁患者的达标率最低(图1)。研究还发现患者的体重指数（BMI）与达标率密切相关，肥胖患者血脂达标率明显低于正常体重患者(BMI<18.5组：38.3%， BMI 18.5~24.9组：28.1%， BMI 25.0~29.9：26.0%， BMI≥30组：17.4%， P<0.0001)。在所有既往应用降脂药物的患者中，服用瑞舒伐他汀者LDL-C达标率最高（51.1%）。多因素分析显示，女性、BMI、冠心病、高血压、吸烟以及早发冠心病家族史是血脂达标率的独立预测因素。
本次血脂现状调查发现，如果按照NCEP ATP III以及2007年《中国成人血脂异常防治指南》将血脂水平分为“合适范围”、“接近正常”、“边缘升高”、“升高”等多个层次，则有一半以上的被调查患者血脂水平将被列为正常或接近正常，从而影响患者坚持调脂治疗的依从性，甚至可能使患者因此放弃调脂治疗。既往众多血脂异常管理指南强调根据患者的危险因素进行分层，确定个体化的血脂达标靶点，进行个体化调脂治疗。2011年ESC/EAS血脂治疗指南更是明确指出，血脂达标值要因人而异。但是，明确的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素，导致心脑血管疾病发病风险增高。因此，本研究结果也提示在临床实践中可以摒弃“血脂合适水平”等描述，更强调根据心血管危险分层指导血脂干预的理念，从而使血脂管理更加具体、合理，贴近临床。
从这项全国性调查中可以看出，目前中国血脂异常患者的治疗情况仍不理想，有相当大的一部分患者未能达到指南推荐的目标值，并且肥胖患者、危险分层较高的患者和女性患者的治疗效果与其他患者相比存在明显差距。在美国和加拿大举办的两项大型血脂调查L-TAP以及VP & GOALL研究同样显示在门诊患者中血脂管理情况并不理想，患者个体化达标率均不足50%。由此表明，尚需要更加强化的治疗策略和更加有效的治疗药物尤其是对于女性及肥胖患者，以缩小现存的差距、改善我国血脂异常治疗现状。
图1. 不同年龄组患者血脂达标率