吴平生 南方医科大学附属南方医院
2012年4月26~28日，第22届欧洲高血压与心血管预防会议（ESH 2012）在英国伦敦盛大召开。本次会议参会人员众多，议题广泛，包括高血压现代管理、心血管疾病（CVD）预防、高血压指南解析等心血管领域热点话题。
ESH年会首次举办的“欧洲高血压学会/中国高血压联盟联合论坛（Joint Session ESH/CHL）”成为本届大会一个亮点。ESH-CHL-SHOT为中欧合作研究项目，旨在研究降压和调脂治疗在近期（1~6个月间）发生卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的患者中的作用；以及严格的血压和调脂治疗是否能带来更多获益。
会上，来自西班牙的Cristina Santos博士，分享了该国在心血管防治方面的心得，该国一项通过药店开展的由店员对患者进行血压、血脂测量，并给患者提供危险因素综合评估信息的项目，显著提高了患者对心血管风险的自身认知并促进进一步干预的行为。
在刚结束的WCC 2012大会上，英国莱斯特大学医学院Bryan Williams教授的观点与ESH不谋而合，他指出高血压合并其他CVD 危险因素是全世界非常普遍的患者特征，医生倾向于治疗单一因素而对个体患者总体CVD风险评估不足。高血压不仅仅是一种“左臂”疾病，同时降压和降胆固醇可以优化危险因素管理，更多减少CVD风险。
Williams教授之所以得出上述结论源于高血压治疗史上一项里程碑研究——ASCOT研究，它创新性地在高血压患者中进行降压联合他汀的多重危险因素管理，取得显著获益。而今，十多年过去了，ASCOT 11年随访，又以全因死亡率的显著获益再次带给我们惊喜。
ASCOT-LLA: 降压联合他汀，心血管终点事件显著降低
早在上世纪90年代，降压药物即已琳琅满目，面对层出不穷的循证证据，当许多研究者聚焦在何种药物降压最好或哪几种药物联合降压最好时，ASCOT研究设计者已经注意到，高血压患者广泛合并各种心血管危险因素而使心血管风险倍增，对高血压患者单纯降压的治疗是否已经足够？在降压基础上，联合他汀进行危险因素综合管理，能否给患者带来更多获益？ ASCOT，高血压治疗史上里程碑研究，由此诞生！
ASCOT入选10 305例高血压合并≥3个危险因素，不伴有已诊断冠心病、且血脂不高（TC≤250 mg/dl，当时指南并不推荐应用他汀等调脂药）的患者。
翘首期盼中，2003年ASCOT-LLA因显著获益提前2年结束，与对照组单纯应用降压治疗相比，氨氯地平联合阿托伐他汀10 mg使主要终点（非致死性心肌梗死及致死性冠心病）显著降低36%，次要终点卒中显著降低27%（图1）。
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研究提前终止后，安慰剂组患者也同时启动他汀治疗，进入延长期观察。结果显示，安慰剂组虽应用他汀，但他汀组主要终点在延长期依然显著降低了36%，该结果提示了早期应用他汀的重要性。
ASCOT 11年：
全因死亡率显著下降14% ，降压联合他汀长期获益显现
ASCOT虽然结束，但对患者的随访并未结束，在2011年8月的欧洲心血管年会上传来喜讯：ASCOT入组11年随访结果公布，与安慰剂组相比，早期应用他汀组患者全因死亡率显著降低了14%，11年后他汀获益的效应犹存（图2）。
CRUCIAL: 降压联合他汀获益覆盖全球不同种族人群，亚洲人群获益同样显著
我们知道，各个种族的特征及与患病的关系存在一定差异， ASCOT作为主要针对欧洲人群的研究，这种获益同样适用于其他种族人群吗？这是CRUCIAL研究诞生的背景之一。
CRUCIAL (Cluster Randomized Usual Care vs. Caduet Investigation Assessing Long-term Risk）是一项国际大型临床研究，采用随机、平行对照、开放式标签的全球多中心研究，共入选全球4个地区、19个国家、1531例合并3个以上心血管危险因素的高血压患者，随机分为积极多重危险因素干预组（在氨氯地平/阿托伐他汀单片药基础上根据医生建议增加降压和降脂治疗）和常规治疗组（任何当地允许的降压或降脂治疗）。结果显示，在随访52周时，积极多重危险因素干预组和常规治疗组10年心血管风险评分下降幅度分别为33% 和4%（图3，P<0.001），血压、血脂双达标率分别为49.6% 和26.5%（P<0.001）。
2011年6月，CRUCIAL研究亚太人群亚组结果公布。CRUCIAL研究中入选了448例亚太地区人群（占总人群的30%以上）。亚组分析表明，52周后，亚太人群和非亚太人群心血管风险降低幅度分别为37.1% 和 31.1%（图4），亚太人群获益丝毫不逊于非亚太人群。同时因为亚太人群卒中发生率较高，另一亚组分析采用NIPPON DATA 80致死性卒中评分和欧洲SCORE 致死性非CHD动脉粥样硬化性心血管病风险评分，结果均显示，亚太人群的非CHD风险（主要是卒中风险）同样显著降低。
从ASCOT到ASCOT 11年再到CRUCIAL，对高血压合并危险因素患者降压联合他汀的治疗策略，经历了时间及地域的考验，积累了丰富的循证证据，带动了多项指南更新。
2012年5月3日，在ESH年会刚刚结束后， ESH《欧洲心血管疾病预防临床实践指南》公布，该指南更新重点强调了心血管疾病的一级预防及终生预防的重要性。建议无论男女，一定年龄后（男>40岁，女>50岁）都应进行全面的心血管风险评估，并依据风险高低进行全面管理。
2012年更新的《加拿大高血压教育计划》，再次强调了高血压患者进行总体危险控制的重要性，指出在高血压合并≥3个危险因素的患者，不论血脂是否升高，直接启动他汀治疗（A级证据）。
践行指南、追随循证，对高血压患者实施降压联合他汀全面危险因素综合管理的策略，必将给高血压患者带来更多获益，推动中国慢病防控的发展。
高血压应该降压治疗，但临床上还是会遇到很多不同情况，使临床医生有顾虑，神经科医生顾虑的焦点是降压后是否会影响脑血流，是否会加重临床病情？
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