党爱民 陈炳伟 中国医学科学院 阜外心血管病医院
正方 :血压变异度是卒中重要危险因素
Peter M Rothwell 英国牛津大学
平均血压是心脑血管事件强有力的危险因素，但是，一系列研究提示血压平均值并不能完全解释降压治疗带来的获益，BPV与心脑血管事件显著相关。2002年发表于Lancet的一项荟萃分析显示，平均血压水平增高对卒中发生率的影响在中年患者中最为明显，而随着年龄的增长，这一影响逐渐减弱甚至消失。
BPV与卒中风险显著相关
急性血压升高和日间血压波动与卒中显著相关。患者上午发生卒中的风险是下午的3~4倍，这一现象正是由日间血压波动造成。相对于平均血压水平，BPV具有更强的卒中风险预测价值。
多项研究证实，收缩压变异性（SBP-SD）越大，卒中风险越高。UK-TIA研究显示，校正平均收缩压水平后，随着SBP-SD的增加，患者卒中风险增加。ASCOT-BPLA研究中，即使将时间对血压的影响因素考虑在内，收缩压独立于均值的变异系数（VIM）及标准差（SD）的增加仍然伴随着卒中风险的明显增高。同样，尚未发表的、以年轻患者为研究对象的MRC-1研究数据显示VIM和平均血压对卒中的预测价值相当。
不同降压药物改善BPV的作用不同
ASCOT-BPLA研究中，氨氯地平组与阿替洛尔组基线血压水平≥180 mm Hg、200 mm Hg以及220 mm Hg的病例数无明显差异，药物治疗后氨氯地平组血压显著升高的病例数明显减少，同时卒中的发病率明显降低；随访一年后，氨氯地平组BPV明显低于阿替洛尔组。ALLHAT研究中，虽然氨氯地平、氯噻酮以及赖诺普利三组间的平均血压水平无明显差异，但赖诺普利组BPV较基线时明显增加，其他两组则明显降低。
对大规模临床试验的荟萃分析发现，与β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）相比，钙通道阻滞剂（CCB）在卒中预防中具有明显优势，而与之伴随的则是其在降低BPV方面的明显优势。进一步分析显示，CCB、利尿剂降低SBP-SD，而血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、ACEI及β受体阻滞剂增加SBP-SD。
结论：平均血压水平及BPV对卒中风险的影响具有个体差异。在年轻的、尚未出现血管并发症及终末靶器官损害的患者中，控制平均血压水平对降低卒中长期风险更重要；而在已出现血管并发症及终末靶器官损害的老年患者中，BPV对预测短期内卒中发病风险具有更大的意义。
反方:血压水平是卒中最重要危险因素
Matthew Walters 英国格拉斯哥大学
数十年来，高血压与心脑血管事件的关系已被众多研究证实，对于严重高血压的危害性及降压治疗的迫切性已十分明确。但BPV与卒中的关系仅仅在数年之前才被提出，这一时间差异本身就已说明高血压的严重程度远比BPV更为重要。
血压水平与卒中密切相关
血压升高带来的危害已经在大量研究中得到证实。Framinghan研究发现高血压患者冠心病发病率及死亡率均显著升高，美国退伍军人管理研究结果提示高血压治疗能显著降低死亡率。2002年发表在Lancet的一项纳入了61个前瞻性研究的荟萃分析显示，平均收缩压每降低2 mm Hg即能使卒中死亡率减少10%。
BPV对卒中的影响缺乏足够的循证医学证据
有关BPV的研究结果表明，随访期间的血压变异能够预测卒中的发生，而不同的药物对于血压变异的影响不同。这些发现在另外2个大型临床试验中得到证实。尽管这些现象或许能解释β受体阻滞剂在多项随机对照试验中的不佳表现，但也有其内在的局限性。
荟萃分析所采用的数据是经过计算转化后的数据，而且这些研究的数据十分庞杂，统计过程繁复，其中一些概念难于理解。如VIM的定义复杂，多数临床医师并不熟悉且难以掌握，在面对患者时更是难以解释这些定义的实际意义。另外，最近发表在J Hypertension上的一项研究并未发现阿替洛尔和拉西地平对BPV影响的差异，因为，我们需要更多的研究以明确BPV对卒中的影响。
BPV目前仅局限于学术研究，对设计将来的临床试验具有一定的指导意义，未来或许能成为高血压治疗的靶点。但是，目前临床医生应该将注意力集中在已有的靶点上，从而改善目前低水平的高血压知晓率、治疗率以及控制率，这才是高血压防治的关键所在。
结论：BPV具有一定的临床意义及应用价值，但仍需要深入的前瞻性研究明确其地位。目前我们仍应该将关注点集中在已明确的高血压治疗靶点上，血压水平在决定患者预后方面更重要。