张宇清 中国医学科学院阜外心血管病医院
血压控制目标：争议与思考
此次会议期间举办的国际指南讨论及欧洲高血压学会-中国高血压联盟双边论坛都对血压控制目标进行了专门讨论。美国JNC-8指南共同主席之一Suzanne Oparil 教授专门就目前在美国进行的一系列系统分析的结果发表了个人见解，主要涉及血压控制目标问题。她特别指出，此次JNC-8撰写遵循的重要原则是任何指导建议都“严格”以证据为基础。美国目前进行的一些汇总分析显示，应对目前多数指南的血压控制目标建议进行反思，尤其是目前多数指南推荐的糖尿病和慢性肾脏病患者血压控制目标为130/80 mm Hg缺乏证据支持，因此基于目前证据，调高血压控制目标应该是合理的。
对于卒中患者，血压目标低于130/80 mm Hg的推荐证据也并非充分。意大利米兰大学Alberto Zanchetti教授在报告中指出，虽然目前很多证据显示降压治疗益处在老年患者中优于年轻患者，高危患者优于低中危患者。但是在1级高血压、危险程度中等的患者中的疗效仍无确切答案。他特别指出，我国进行的FEVER研究亚组分析显示，不合并心血管疾病或糖尿病的患者与合并这些疾病的患者相比，在基线血压和治疗后血压控制相同的情况下，血压从141.9/85.1 mm Hg降至138.1/82.8 mm Hg，相对较低危的患者治疗获益更大，提示高血压治疗存在“天花板效应”，即对处于心血管事件链末端的高危患者降压治疗获益相对较小，提示高血压治疗应及早开始。
对老年高血压患者，目前多数研究并未将患者的平均血压水平降至140/90 mm Hg以下，这些患者积极降压治疗的益处的证据也并不充分，目前仅两项研究显示老年患者的血压控制目标低于140/90 mm Hg，但并未显示获益，同时样本量比较小，虽然FEVER研究亚组结果提示老年高血压患者血压控制低于140/90 mm Hg有益，但也存在该组样本量较小的局限性。
另一个问题是降压治疗中的J型曲线问题，虽然既往HOT研究中分别将舒张压（DBP）≤90 mm Hg、≤85 mm Hg、或 ≤80 mm Hg作为血压控制目标，但即使是DBP≤80 mm Hg的人群中，收缩压（SBP）平均值也为140 mm Hg，相对于目前对多数试验所做的事后分析得出的“J”点血压值而言是偏高的。虽然ACCORD研究探索了不同血压控制目标对于心血管事件的影响，但由于只有两个血压控制目标，因此仍无法确定理想的血压值。
因此，对于血压控制目标而言，目前亟需解决的几个问题主要有：对于低中危的1级高血压患者是否都应给予抗高血压药物治疗?老年1级高血压患者是否也应积极给予降压药物治疗，血压控制目标是否也应<140/90 mm Hg?糖尿病患者的血压控制目标是否应<130/80 mm Hg?不同临床情况下最低的安全血压目标值？为对理想血压水平的问题给予回答，欧洲高血压学会和中国高血压联盟共同发起一项探索血压控制目标的研究，即ESH-CHL-SHOT研究，该研究中，卒中后的老年高血压患者随机分入不同血压控制组（SBP <125 mm Hg、<135 mm Hg或<145 mm Hg），观察长期的心血管事件发生总体风险。这项研究如能按计划开展并完成，将解决卒中后高血压患者血压控制目标的问题。
关于血压目标，笔者认为，目前的临床试验结果提示在多数健康状况尚良好的高血压患者中，应积极降低血压，虽然一些研究，如ACCOMPLISH等提示药物治疗方案不同的条件下，虽然血压水平类似，但对心血管事件发生和死亡的总体风险存在一些差异，但应注意，尚无其他类似的研究得出类似的结论，科学真理需要反复的科学实验加以验证，单一的、以特殊人群为主的临床试验结论其证据强度有限。因此，至少在现阶，鉴于卒中仍然是我国高血压主要并发症的基本格局没有改变，我们仍应突出强调，在可耐受人群中，坚持降压达标理念不可动摇。虽然我们在探索新的心血管干预靶点方面不断取得进步，但目前阶段血压水平仍是反应血管功能良好且不可替代的指标。在此方面，积极有效的监测血压，包括在有条件的患者人群中更多地使用动态血压和家庭自测血压监测，对长期有效的血压控制达标起重要作用。
经皮肾脏交感神经射频消融术
本次ESH年会至少有两个专场专门讨论顽固性高血压的经皮肾脏交感神经射频消融术（RDN）治疗。会议由ESH关于RDN临床应用立场声明的主要起草人德国的Schmieder教授主持，讨论非常热烈。Schmieder等特别指出，目前阶段应特别注重适应证的选择，应该应用24小时动态血压的方法或家庭自测血压的方法诊断排除假性顽固性高血压，排除继发性高血压，纠正导致血压升高的已知因素，特别是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高钠盐摄入、严重的肥胖及药物导致的高血压。如果采用规范的药物治疗，即3种（包括1种利尿剂）或4种足量的降压药物治疗后血压仍不能满意控制的顽固性高血压患者，采用动态血压方法监测确证血压不能合理控制，才考虑给予RDN治疗。如有多肾动脉，肾动脉主干内径<4 mm或长度<20 cm，严重肾动脉狭窄或肾动脉曾置入支架治疗者则为操作禁忌证。另外，估计肾小球滤过率应大于45 ml/min.1.73 m2。操作者应具备肾动脉支架置入经验，应用临床研究中证实有效和安全的器械。
虽然目前RDN治疗已在欧洲国家开展，但关于RDN安全性和疗效的观察仍只有3年左右的随访结果，缺乏更长期随访，尤其是缺乏治疗后针对心血管及肾脏并发症疗效及安全性的长期随访结果。因此，非常有必要进行更大规模、更长随访时间的以心脑肾并发症为研究终点的多中心临床试验，以验证其治疗后较长时期的有效性与安全性。
笔者认为，RDN在顽固性高血压患者中的应用，将给这类患者解除或缓解疾病痛苦、延缓并发症发生带来一片曙光，国内很多医院也开展了这方面的工作。但鉴于这种治疗方法的长期疗效结果尚待规范化的临床研究给予回答，因此，RDN治疗顽固性高血压应严格掌握适应证，特别是应仔细筛查，首先排除继发性高血压，其次对导致血压升高的其他因素进行有效干预，采用合法的和经过验证的医疗器械进行治疗。目前阶段，国内也亟需出台关于此类治疗的管理规范，在一定范围内有效开展这方面的工作，切忌盲目普遍开展，以免因把关不严，适应证选择不当，造成不利后果。应对所有接受此类治疗的患者进行登记注册并长期随访，另外，我们也应积极参与此类治疗的国际多中心的研究。
中国学者的参与和我国高血压的学科建设
近年来，我国高血压的学术研究不断取得新的成绩，在国际上的影响日益增加，我国高血压学术团体与欧洲高血压学会联系更加深入，经过双方商定，在本次大会上，中国高血压联盟-欧洲高血压学会双边联席会议首次纳入会议的正式日程。会上中欧学者分别就中国的心血管疾病负担、我国新开展的高血压人群监测工作及双方拟进一步合作的科研项目背景进行了深入讨论，也吸引众多与会代表积极参与。
此次ESH会议，我国学者参与程度明显高于往届，也反应出我国在高血压研究方面不断取得进步。特别是除北京、上海的两个主要高血压中心外，新疆、重庆、福建和广东等高血压中心的研究成果在此次会议上也广泛展示和报告。但同时必须看到，虽然在心血管整体研究的国际影响方面，高血压已经居于国内其他学科前列，但与欧洲和亚洲的日本相比，仍存在很大差距。而且也应清醒的认识到，由于国内固有的结构性矛盾问题尚未解决，导致高血压的防治和研究后续力量不足，将对我国今后在高血压及相关疾病领域开展深入的工作造成重大隐患，同时必将对我国在高血压领域参与国际竞争造成不利影响，最终从上游影响整个心血管疾病的防控。因此，加强我国高血压的学科建设也已成为业界共识，这需要政府部门、学术团体和各级医院积极配合，为有效遏制心血管疾病的发病高潮，降低疾病负担而努力。