维持剂量的转换治疗
Price等研究表明，高剂量（n=1109）与标准剂量（n=1105）氯吡格雷相比，210天时主要终点（心血管死亡「CVD」、心肌梗死「MI」和支架血栓）的累积发病率相同（2.3% vs. 2.3%，HR 1.01；95%CI：0.58~1.76，P=0.98），甚至对于选择性病例，较低的反应性（PRU<208）与60天时较好的结局相关（HR 0.23；95%CI：0.05~0.98，P=0.047）。荟萃分析显示，分析CYP2C19 等位基因功能缺失与主要心血管结局之间的关系的研究存在明显的异质性，这种异质性部分与研究的样本量有关。较小规模的研究报道，等位基因功能缺失与较高的心血管事件风险明显相关，然而，样本量>500例患者的成组分析未发现此种相关性。
针对血小板反应性和基因型变异对患者预后的影响的争论，2012年ACC大会上，GENNARO SARDELLA教授发布了RESET（PhaRmacodynamic Effects of Switching thErapy in PCI patients with high on Treatment platelet reactivity and genotype variation: high Clopidogrel dose versus Prasugrel）试验的结果。该试验在稳定的治疗中血小板高反应性（HTPR）患者中，根据两个时期（交叉前和交叉后）标准剂量普拉格雷（10 mg qd）与高剂量氯吡格雷（150 mg qd）的血小板反应性水平（测定AUC）的对比，研究抗血小板效应以及其与基因型变异（CYP2C19*2多态性）的关系。从2011年9~11月，纳入180例行PCI置入DES且无主要并发症、未使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的稳定性CAD患者，采用 Multiplate P2Y12分析测定AUC值；119（77%）例患者为反应者（AUC≤450），42（23%）例为无反应者（AUC>450），其中10例患者（年龄>75岁、体重<60 kg、慢性肾衰竭、卒中病史、大出血病史）被排除；32例患者在CYP2C19*2基因分型后，随机分配至普拉格雷组（16例）或高剂量氯吡格雷组（16例）；15±2天后，测定AUC，然后进行交叉，普拉格雷组接受高剂量氯吡格雷治疗，高剂量氯吡格雷组接受普拉格雷治疗；15±2天后，再次测定AUC，并随访3个月。结果显示，普拉格雷至高剂量氯吡格雷组与高剂量氯吡格雷至普拉格雷组的患者基线特征无差异；治疗15天后，普拉格雷组与高剂量氯吡格雷组相比，血小板反应性显著降低（平均AUC：325.82±104.70 vs. 478.52±208.54，P=0.028）；交叉前与交叉后，普拉格雷治疗均明显降低血小板反应性（图2）；高剂量氯吡格雷与普拉格雷治疗后，出现血小板低反应性（AUC>450）的患者比例分别为28.1%和0%（P=0.0012），出现血小板聚集抑制（IPA>20%）的患者比例分别为37.5%和62.5%（P=0.045）；对于CYP2C19*2携带者（n=14），普拉格雷治疗显著降低血小板反应性（图3）；不管是CYP2C19*2携带者还是CYP2C19*2非携带者，普拉格雷治疗HTPR（AUC>450）的发生率均为0%（图4）。RESET研究表明，超过1/3的氯吡格雷MD或LD的患者出现HTPR；在HTPR患者中，与高剂量氯吡格雷 150 mg MD相比，普拉格雷10 mg MD显著降低血小板反应性，普拉格雷治疗后无患者仍为无反应性；超过一半的研究患者表现为CYP2C19*2基因型变异；与普拉格雷相比，高剂量氯吡格雷在CYP2C19*2携带者中通常无效，而在CYP2C19*2非携带者中，两种药物的作用相似；CYP2C19*2 基因变异的AUC截断值>600。
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