普拉格雷的抗血小板效应
与氯吡格雷相比，普拉格雷减少急性冠状动脉综合征行经皮冠状动脉介入治疗（ACS-PCI）患者的缺血并发症；在稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者中，普拉格雷有比氯吡格雷更有效、更持久的抗血小板效应。Roy Beigel（Sackler School of Medicine，Tel Aviv University，Tel Aviv，Israel）等连续入选120例接受直接PCI（PPCI）的STE-ACS患者（排除年龄>75岁、体重<60 kg或既往有卒中病史），研究在这类重要亚组患者中普拉格雷的抗血小板效应。60例使用氯吡格雷治疗（600 mg 负荷量「LD」/75 mg 维持量「MD」）和60例使用普拉格雷治疗（60 mg LD/10 mg MD）的患者给予负荷量后72 h，采用透光率集合度（LTA）检测方法测定ADP诱导的血小板聚集（PA），随访院内血栓并发症。结果显示，与氯吡格雷相比，使用普拉格雷治疗的患者ADP-PA显著降低（28±17% vs. 46±16%， P<0.001），对普拉格雷无反应（ADP-PA>70%）或亚最佳反应（ADP-PA > 50%）的患者较少（1.7% vs. 12%，P=0.06；12% vs. 40%，P<0.001）；1例使用氯吡格雷治疗的患者持续出现早期支架血栓。对于行PPCI的STE-ACS患者，普拉格雷抑制血小板的作用比氯吡格雷更强。
既往氯吡格雷广泛用于ACS的治疗，但越来越多的证据显示，氯吡格雷抗血小板活性有限，尤其是在亚洲人群中。普拉格雷作为第三代P2Y12受体拮抗剂在血小板抑制上有比氯吡格雷更优越的疗效。Chor Cheung Tam（Queen Mary Hospital，the University of Hong Kong，Hong Kong，China）等入选56例经内科医师慎重评定为氯吡格雷或普拉格雷抵抗的ACS住院患者，给予氯吡格雷300 mg LD（n=17）或 600 mg LD（n=28）或普拉格雷60 mg LD（n=11）治疗，4~6 h和24 h时，采用VerifyNow P2Y12评估血小板活性。3组平均血小板活性单位（PRU）分别为290±75和 230±95，295±94和 267±106，51±96和 17±21；普拉格雷组PRU明显低于氯吡格雷300 mg和600 mg组，氯吡格雷两组间无差异；4~6 h和24 h时，氯吡格雷低反应性（PRU>230）的患者比例分别为71%、49%，普拉格雷为9%、0%。对于香港地区的ACS患者，普拉格雷60 mg LD的抗血小板效应明显比氯吡格雷300 mg LD或 600 mg LD更有效、更快速。
普拉格雷的突出优势
近年，两种新型抗血小板药物普拉格雷和替卡格雷被各大指南推荐使用，然而，哪个药物更具优效性存在争议，尚无定论。在缺乏头对头比较试验的情况下，Saurav Chatterjee（Maimonides Medical Center，Brooklyn，NY，USA）等检索了PubMed、EMBASE和临床对照试验中心注册库中1990-2011年评估普拉格雷或替卡格雷临床结局（全因死亡、TIMI非CABG大出血、支架血栓以及支架血栓、再发缺血和严重再发缺血的复合终点）的随机化试验，采用荟萃分析间接比较普拉格雷与替卡格雷，对照组为标准剂量的氯吡格雷。4项研究（N=33 797）符合入选和排除标准；与氯吡格雷相比，普拉格雷和替卡格雷均能降低死亡率，增加出血风险，但此临床结局无统计学差异；然而，与替卡格雷相比，普拉格雷显著减少支架血栓（P=0.0192）以及再发缺血事件的复合（P=0.0045）。普拉格雷和替卡格雷与氯吡格雷相比，有更优的临床疗效，普拉格雷在预防支架血栓和再发缺血事件方面优于替卡格雷。
从高剂量氯吡格雷到普拉格雷的转换治疗
负荷剂量的转换治疗
在行PPCI的ST段抬高心肌梗死（STEMI-PPCI）患者中，Sasha Koul（Department of cardiology，Skane University Hospital，Lund，Sweden）等采用VASP检测方法，分析3个时间点（PCI前、PCI后、PCI后1天）的血小板抑制，评估氯吡格雷LD后随之普拉格雷LD的可行性。75例患者仅接受氯吡格雷600 mg LD，97例患者接受上游氯吡格雷600 mg LD，在行冠状动脉造影后再接受普拉格雷60 mg LD，11例患者在导管室仅接受普拉格雷60 mg LD，随访安全性终点。PCI后1天，氯吡格雷-普拉格雷组和仅普拉格雷组VASP-PRI水平相似，且明显低于仅氯吡格雷组（图1）；同时，氯吡格雷-普拉格雷组1年时的死亡率（2.8%）和院内大出血率（1.1%）均较低。对于计划行PPCI的STEMI患者，与氯吡格雷单一治疗相比，上游氯吡格雷LD随之行冠状动脉造影后再接受普拉格雷LD这种转换治疗可以大幅度地、更有效地抑制血小板，且双剂量负荷治疗患者的血小板抑制程度与仅用普拉格雷相似。
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