国家心血管病中心 阜外心血管病医院 赵世华
现代科学技术的进步大大地推动了医学影像学的发展，目前以CT和MRI为代表的无创性新技术彻底地改变了过去以X线平片和心血管造影为主体的普通心血管放射学的诊断模式，显著地提高了心血管的诊疗水平。从简单的投影到二维的截面图像，从二维到三维，从结构到功能，从解剖到组织和分子显像，人们仿佛置身在真正的“透视” 时代。影像学技术的发展又进一步促进了临床医学的全面提升，两者相辅相成、相得益彰。以冠心病为例，冠心病的不同类型，甚至不同病期及相关的病理和病理生理变化，对诊治有不同的要求。医生们若能正确地选择影像学检查方法，不仅能够全面把握病变的发生和发展阶段，而且影像学提供的某些重要信息，又可指导、修正治疗方案，选择不同或更有效的方法。所以说，现代医学影像学已经成为临床诊治中不可或缺的重要部分。
但是，要把先进的影像学新技术合理地运用到临床实践中并非易事。令人堪忧地是，现阶段临床对日渐成熟的技术方法选择性应用并不规范。认识不足，优选不当，滥用或重复检查屡有发生，因此加强我国心血管疾病影像学技术规范化操作和合理化应用，保证其健康发展十分必要。考虑到国内多数医院差异显著的医生水平，影像学应用的规范化需全方位地多层面地去推进。
一、量体裁衣，引进设备需与医院规模和水平相适应
一年一度的北美放射学年会（RSNA）不仅是全球高水平的学术交流平台，也是现代化影像设备的集中展示。而每每推出的高端产品，在半年到一年的时间内即可登上国内的舞台。应该说，与国外同类产品相比，我国影像设备高端产品的数量和档次一点也不逊色。但是拥有先进的设备也并不代表有了真正的学术成就。因为设备是通过人的控制来体现其价值的，因此对使用设备的医务人员业务能力有很高的要求，而这些人的业务素质又与所处的环境即医院水平密切相关，简言之，如果业务能力达不到一定的水准，那么再高端的设备也只是一个摆设。
就目前我国医院发展水平而言，以64层为代表的多排螺旋CT和1.5T磁共振扫描仪，基本上能够满足绝大部分单位临床和科研需要，因此过分地盲目攀比引进“后64排CT”和3.0T磁共振只能造成巨额浪费。
二、结合临床，提高放射科医师的素质和业务能力
通常CT和MRI扫描都是技术员直接完成的，但是医生不应该只是被动地下载图像出报告，而应该主动地与技术员一起设计扫描方案，把自己的工作经验和对疾病的认识贯彻到扫描过程中，以获得全面完整的信息。这是现代影像学对放射科医师的要求，也是欧美放射科大夫价值所在。正如刘玉清院士反复强调的新时代的放射科大夫不是读片匠，而是临床大夫。换言之，影像学诊断必须密切结合临床，如果缺乏相关疾病的临床知识，诊断无从谈起。以功能成像见长的磁共振成像为例，如果缺乏必要的心血管临床知识，不具备基本的诊断和鉴别诊断能力，那么你就无法选择合理的成像序列，亦无法选择合理的扫描层面，最终也无法做出正确的诊断，这应该是目前我国心血管磁共振发展迟缓的一个重要原因。同样，以主动脉夹层为例，如果不了解主动脉夹层的特点，无论是做CT还是MRI扫描，若不能完全涵盖所累及的范围，那么也无法有效地指导临床治疗。
此外，严格说来，心脏CT和MRI都不是真正意义上的实时扫描，因此扫描时要尽可能地考虑到呼吸、心跳影响以及患者的耐受性等，尽可能地使这些可控因素的干扰减低到最小，确保图像质量。医者仁心，无论是医生还是技术员在处理每一例患者时都应当以积极的工作态度，本着高度负责的精神，克服随意性，避免重复性，保证患者利益的最大化。
三、加强协作，提高临床医师对影像学技术的认识能力
值得提出的是，影像学技术规范化应用以及适应证的合理选择，不是影像学医师单方面能够解决的。应当承认，放射科是为临床而服务的。机器再好，若其产品无人问津或其成果不被人所认可，那么再先进的设备也无法发挥其应用价值。在我国，影像学检查的服务对象是源自门诊和病房的病人，通常是由临床医生开具申请单。因此如果临床医生不熟悉影像学检查的特点和适应证，其结果可想而知。事实上，目前在我国很多单位，因适应证把握不严等随意检查的现象不在少数，不仅造成了医疗资源浪费，而且有时候还给患者带来不必要的伤害。
为此，一方面，影像学医师需要不断地完善和提高自身素质，帮助临床医师最大限度地获取客观准确的诊断信息。同时在诊断流程中还应结合循证医学和临床指南，引导临床医师选择合适的且能够发挥最大效益的检查方法。另一方面，在影像学新技术发展日新月异的新形势下，临床医师也应当顺应时代潮流，主动地接受新知识，适时地更新观念，在进一步强化临床技能和经验的同时，主动地与影像学医师加强沟通与协作，熟悉影像学新技术的特点，了解其优点和不足，把握好各种检查方法的适应证，最终使影像学新技术的规范化应用真正落实到实处。
四、把握适应证，充分发挥不同检查方法的优势互补
无论放射科还是内外科都应当熟悉心血管影像学方法的特点、把握适应证，充分发挥不同检查方法的优势互补，这也是对从业者的基本要求。一般来说，超声心动图的优势旨在简单，快捷，时间分辨率高，因此受心率和心律影响小，非常适合心脏瓣膜病以及儿童先天性心脏病的检查。但是空间分辨率低，视野小，在加上操作者依赖性等不足，主要用于心脏病的初步定性诊断和一般性筛查。现阶段，心血管CT的重要价值旨在血管成像包括冠状动脉、主动脉和肺动脉，非常适合冠状动脉病变的排除以及主动脉夹层和肺动脉血栓的诊断。但由于时间分辨率低加上辐射损害，不适用于心脏功能评估。心脏磁共振之所以被诩为评估心脏结构和功能的 “金标准”，是基于其良好的时间和空间分辨率，以及大视野和任意选择层面的特点，此外其良好的组织特定性有助于定性诊断，并且在冠心病和心肌病等预后和危险分层中发挥重要作用。当然其无辐射和可重复性的特点也有助于临床随诊。但是扫描时间长，空间分辨率相对逊色以及诊断时需要结合临床知识等限制了其在临床中推广和应用。
五、发挥组织和协会职能，加强政府部门的监管机制
总之，我国心血管影像学新技术推广和应用亟待规范化。但是单凭从业者的自律性则是独木难支，因此还需从学会或协会以及政府和行政层面加以宣传和督导。可喜的是，目前国内和国际心血管大会纷纷开设了影像学论坛，同时相关的专家共识和应用指南等相继出台，从而在一定程度上规范了心血管技术的操作和合理应用。但是要让规范化成为人们自觉遵循的准则，任重而道远。