王长谦 上海第九人民医院心内科
随着冠脉介入治疗的广泛开展，介入医生也面临着越来越多的挑战，尤其是桡动脉作为常规入路的今天，在处理高度迂曲、严重钙化、CTO等复杂病变时常常会遭遇指引导管支撑力不足的困境，直接关系着手术的成败，随着经验的累积和技术的进步，已有多种方法可以增强导管支撑力，本文就目前常用的方法作一概述。
（1）选择强支撑力的指引导管
PCI前，术者应对病变的复杂程度进行充分的评估，根据患者解剖形态直接选择被动支撑力（导管结构和外形决定）强的产品，如左冠脉可选择XB，BL，EBU，Amplatz指引导管等，对于右冠状动脉，XBRCA，RBU，SAL、Amplatz等都是不错的选择。
（2）指引导管主动深插技术
可以通过深插技术获得主动支撑，将指引导管沿球囊或支架输送杆往前推送，并轻轻顺钟向旋转，给予导引导管持续性向前的压力，球囊或支架可再向前推送。深插时一定要注意血管的走行、导引导管的形状以及与冠脉的同轴关系，并注意一定沿球囊或支架输送杆往前推送。当深插导引导管送入球囊或支架达病变远端后，应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管缺血。当然，指引导管深插的同时也增加了损伤冠脉近端的风险。
（3）双导丝技术（Buddy wire）
即在靶血管内置入第二根支撑力较强的软导丝，不仅可使迂曲的血管伸直而且其中一根导丝可起轨道作用，避免球囊及支架贴壁，以增强支撑力和增加球囊、支架的通过性。借助轨道效应可以显著提高这类手术的成功率。
（4）子母导管技术
又称“5进6”或“5进7”导管技术，由一根5F的子指引导管和一根6F/7F的母指引导管构成。对于PCI治疗进行中由于指引导管支撑力不足而导致球囊或支架无法到达病变处，同时又因撕裂、夹层等原因不能换用其他指引导管时，加用5F指引导管可有效的增加支撑力，使PCI能够顺利完成。5F in 6F指引导管的支撑力随着5F导管伸出6F指引导管的长度增加而增加。体外研究表明，当5F导管的头端伸出6F指引导管5 mm时，其支撑力增加70%，大于单独使用7F指引导管的支撑力，且随着5F 指引导管的深入，整个导管系统获得的支撑力也相应提高。
（5）锚定技术
球囊锚定：常用于慢性闭塞病变的处理，是指将另一导丝进入病变近端分支血管，选用与分支血管直径大小相应的球囊并低压（6～8 atm）扩张，从而将指引导管锚定住，使得主支球囊、支架能顺利到达靶病变。也可将两根导丝均通过病变至远端正常冠状动脉，选取同口径的球囊沿钢丝越过病变至远端并持续低压扩张，锚定指引导管，然后沿另一根导丝送入支架至病灶。
钢丝锚定：当病变较长，支架可送至近段病变但无法输送到远段病变时，若近段病变处有分支血管可进入第二根导丝，然后先在长病变近段释放支架，分支血管中的导丝将被卡在支架与血管壁之间，起到锚定指引导管的作用，这样通常可成功输送支架到远段病变。
此外，使用Tornus导管，管腔扩张导管（Channel Dilator）、微导管、OTW球囊等特殊器械也有助于增强指引导管的支撑力。